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第七节　弥散性血管内凝血病人的护理

　　弥散性血管内凝血（DIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化。其发生部位广泛，多见于肺、肾、脑、肝、心、肾上腺、胃肠道及皮肤、黏膜等部位。主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白-血小板血栓。

　　一、病因
　　1.感染性疾病　最多见，常见的有败血症、斑疹伤寒、流行性出血热、内毒素血症、重症肝炎、麻疹和脑型疟疾等。
　　2.恶性肿瘤　次之，常见的有急性白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、绒毛膜上皮癌、肾癌、肺癌及脑肿瘤等。
　　3.病理产科　如胎盘早剥、羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、重症妊娠高血压综合征等。
　　如大面积烧伤、严重创伤、毒蛇咬伤、广泛性手术（如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等富含组织因子器官的手术）。
　　5.其他　除以上病因外，几乎涉及各系统疾病，如恶性高血压、肺心病、巨大血管瘤、ARDS、急性胰腺炎、肝衰竭、溶血性贫血、血型不合输血、急进性肾炎、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、中暑、脂肪栓塞、GVHD（移植物抗宿主病）等。

　　二、临床表现
　　DIC按起病急缓、病情轻重分为急性型、亚急性型、慢性型3型。按发展过程分为高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期3期，由于全身病变进展不同步，故各期之间不能截然分开。DIC的临床表现可因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异。
　　1.出血倾向为自发性、多发性出血。可遍及全身，多见于皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位出血；其次为内脏出血，如咯血、呕血、血尿、便血、阴道出血，重者可发生颅内出血。
　　2.休克或微循环衰竭 为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。
　　3.微血管栓塞分布广泛。①浅层栓塞：表现为皮肤发绀，进而发生坏死、脱落，多见于眼睑、四肢、胸背及会阴部，黏膜损伤易发生于口腔、消化道、肛门等部位，呈灶性或斑块状坏死或溃疡形成。②深部器官栓塞：多见于肾、肺、脑等脏器，可表现为急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。
　　4.微血管病性溶血 表现为进行性贫血，贫血程度与出血量不成比例，偶见皮肤、巩膜黄染。

　　三、辅助检查
　　血小板减少、凝血酶原时间延长、D-二聚体水平升高或阳性、纤维蛋白原含量逐渐减低、3P试验阳性等。

　　四、治疗原则
　　1.治疗基础疾病，消除诱因　如抗感染、治疗肿瘤、产科及外伤；纠正缺氧、缺血及酸中毒。
　　2.抗凝治疗　原则上使用肝素抗凝。急性期，通常给肝素钠每日80～240mg，用量每6小时不超过40mg，静脉滴注，根据病情连用3～5日。目前临床趋向使用低分子肝素治疗，一般首次静滴25mg，以后按每4～6小时给予6mg，使用3～5日。一旦病因消除，DIC被控制，应及早停用肝素治疗。
　　3.补充所减少的血浆凝血因子及血小板，低分子右旋糖酐及抗纤溶药等。

　　五、护理问题
　　1.组织灌注量改变：弥散性血管内凝血所致
　　2.潜在并发症：出血、多器官功能衰竭

　　六、护理措施
　　1.对于神志清醒的病人解释病情，争取其积极配合治疗。安静卧床，病情会逐渐好转，避免病人情绪紧张。做好家属的工作，给予理解和配合。保持呼吸道通畅，持续吸氧，以改善组织缺氧状况及避免脑出血发生。
　　2.病情观察　定时监测病人生命体征，注意意识状态的变化，记录24小时尿量，观察皮肤颜色、温度、末梢感觉，有无各器官栓塞的症状和体征，如肺栓塞表现为突然胸痛、呼吸困难、咯血；脑栓塞引起头痛、抽搐、昏迷等；肾栓塞会出现腰痛、血尿、少尿或无尿，甚至发生急性肾衰竭；胃肠黏膜栓塞有消化道出血；皮肤栓塞出现干性坏死、手指、足趾、鼻、颈、耳部发绀。
　　3.用药护理　遵医嘱给予预防低血压的药物，维持静脉输液畅通，以防止血压降低后进一步减少末梢循环血量。遵医嘱准确给予肝素抗凝治疗，护士应熟知肝素的药理、适应证和禁忌证，使用时注意观察出血减轻或加重情况，定期测凝血时间以指导用药，在肝素抗凝过程中，补充新鲜凝血因子，并注意观察输血反应。
　　4.加强心理护理，减轻病人紧张、焦虑状态。