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第四节　甲状腺功能减退症病人的护理

　　概述：简称甲减，是由多种原因引起的TH合成、分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。
　　按起病年龄分为3型：
　　呆小病
　　幼年型甲减
　　成年型甲减
　　特点：粘液性水肿为典型表现
　　
　　一、病因
　　1.原发性甲状腺功能减退症：多数为甲状腺本身疾病所引起
　　病因：炎症（自身免疫反应或病毒感染等）
　　放疗（如¹³¹Ⅰ治疗等）
　　甲状腺大部或全部手术切除后
　　缺碘
　　遗传因素
　　甲状腺内广泛转移性癌等
　　2.垂体性甲减 原因：肿瘤
　　手术
　　放疗
　　产后垂体缺血性坏死等
　　导致垂体TSH不足而继发甲状腺功能减退症
　　3.下丘脑性甲减：罕见
　　4.甲状腺激素不敏感综合征：少见
　　
　　二、临床表现：
　　1.一般表现　1）畏寒、少汗、乏力、少言
　　2）体温偏低、动作缓慢
　　3）食欲减退而体重无明显减轻。
　　4）典型粘液性水肿表现：表情淡漠，眼睑水肿，面色苍白，唇厚舌大
　　皮肤干燥、增厚、粗糙、脱屑
　　毛发脱落，眉毛稀疏（外1／3脱落）
　　少数病人指甲厚而脆，多裂纹，踝部呈非凹陷性水肿。
　　手足掌面呈姜黄色。
　　2.各系统表现　
　　①精神神经表现：记忆力减退、智力低下、反应迟钝
　　嗜睡、精神抑郁、有神经质表现
　　严重者发展为猜疑型精神分裂症
　　后期呈痴呆、幻觉、木僵、昏睡或惊厥
　　粘蛋白沉积可致小脑功能障碍，出现共济失调、眼球震颤等
　　②心血管系统表现：窦性心动过缓
　　心浊音界扩大、心音减弱。
　　超声检查可发现心包积液、胸腔或腹腔积液
　　久病者由于血胆固醇增高，易并发冠心病
　　③消化系统表现：畏食、腹胀、便秘等
　　严重者可出现麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠
　　由于胃酸缺乏或维生素B₁吸收不良，可导致缺铁性贫血或恶性贫血。
　　④呼吸系统表现：肺泡通气量减少
　　呼吸肌功能障碍
　　氧分压降低，呈缺氧状态。
　　⑤内分泌系统表现：性欲减退
　　女性常月经过多、经期延长和不育
　　男性出现阳痿
　　⑥肌肉与关节表现：肌肉软弱乏力
　　寒冷时可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等。
　　3.粘液性水肿昏迷：
　　诱发因素：寒冷、感染、手术
　　严重躯体疾病
　　中断TH替代治疗和使用麻醉、镇静剂
　　表现：嗜睡
　　低体温（体温＜35℃）
　　呼吸减慢，心动过缓，血压下降。
　　四肢肌肉松弛，反射减弱或消失
　　甚至昏迷、休克，心肾功能不全而危及生命
　　
　　三、辅助检查
　　1.一般检查　①轻、中度贫血
　　②血糖正常或偏低
　　③血胆固醇、甘油三酯常增高
　　2.甲状腺功能检查　①血清TSH升高：最敏感的诊断指标
　　②血TT4（或FT4）：降低。早于TT3（或FT3）
　　③血TT3（或FT3）：下降。仅见于后期或病重者
　　④甲状腺摄131Ⅰ率：降低
　　3.判定病变部位的检查　
　　①血TSH：原发性甲减者增高
　　下丘脑-垂体性甲减---常降低
　　②TRH兴奋试验：血清TSH无升高反应者提示垂体性甲减；
　　延迟升高者为下丘脑性甲减；
　　如TSH基值已增高，TRH刺激后更高，提示原发性甲减
　　③血清T3、T4增高
　　血清TSH基值或对TRH兴奋试验反应正常或增高，临床无甲亢表现，提示为TH不敏感性甲减。
　　④影像学检查：有助于异位甲状腺、下丘脑-垂体病变等的确定
　　4.病因检查：　甲状腺微粒体抗体
　　甲状腺球蛋白抗体增高-------------表明原发性甲减是由自身免疫性甲状腺病所致。
　　
　　四、治疗原则：主要是对症处理和甲状腺素替代治疗。
　　1甲状腺制剂替代治疗：
　　适用:各种类型的甲减，永久性甲减病人需终身服用
　　常用药:左甲状腺素（L-T4）口服。
　　治疗目标:用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反应，使血TSH值恒定在正常范围（0.5～5.0mU／L）内
　　
　　五、护理问题
　　1.活动无耐力　与甲状腺激素合成分泌不足有关
　　2.体温过低　与机体基础代谢率降低有关
　　3.有皮肤完整性受损的危险　与皮肤组织营养障碍有关
　　4.社交障碍　与甲状腺功能低下致精神情绪改变有关
　　5.便秘　与胃酸缺乏或维生素B₁₂吸收不良有关
　　6.潜在并发症：粘液性水肿昏迷
　　
　　六、护理措施
　　1.一般护理　①给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，鼓励病人摄取足够水分以防止脱水。
　　②调节室温在22～23℃之间，加强保暖。
　　③加强皮肤护理
　　2.心理护理　
　　3.便秘的护理　①创造良好的排便环境，养成规律排便的习惯
　　②指导病人每日进行适度的运动
　　③多食粗纤维食物，摄入足够的水分
　　④必要时根据医嘱给予轻泻剂
　　4.病情观察　
　　5.用药护理　
　　①指导病人按时服用左甲状腺素
　　②注意遵医嘱的剂量准确给药，不可任意减量或增量
　　③服用利尿剂时，需记录24小时液体出入量
　　④替代治疗效果最佳的指标为血TSH恒定在正常范围内，应告知长期替代者每6～12个月检测1次。
　　6.粘液性水肿昏迷的护理　
　　①迅速建立静脉通道
　　A按医嘱补充甲状腺素：静脉注射左甲状腺素至病人清醒后改口服左甲状腺素片
　　B静滴氢化可的松200～300mg，待病人清醒及血压稳定后遵医嘱减量
　　C每日静脉滴注5%～10%葡萄糖盐水500～1000ml，必要时输血
　　②注意：保暖
　　保持呼吸道通畅
　　及时吸氧
　　必要时配合医生行气管插管或气管切开术
　　③监测病情：生命体征、尿量及水、电解质、酸碱平衡、动脉血气分析的变化，记录液体出入量
　　④其他：控制感染、配合休克、昏迷的抢救
　　
　　七、健康教育
　　1.告知病人发病原因及自我护理的注意事项
　　2.做好个人卫生，冬季要注意保暖
　　3.对需终生替代治疗者，向其解释终生服药的重要性和必要性，不可随意停药或变更剂量，以防导致心血管疾病等严重后果
　　4.指导病人自我监测甲状腺素服用过量的症状