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第三节　甲状腺功能亢进症病人的护理

　　甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素（TH）过多所致的临床综合征。
　　其中Gravcs病最常见。

　　一、病因
　　本病女性多见，各年龄组均可发病，以20～40岁为多。
　　1.自身免疫　是本病的主要原因。
　　2.遗传因素
　　3.诱发因素 感染、创伤、精神刺激、劳累等因素。

　　二、临床表现
　　（一）T3、T4过多综合征
　　1.高代谢综合征
　　原因：T3、T4过多促进物质代谢，产热与散热明显增多。
　　表现：怕热、多汗，皮肤温暖湿润，低热。
　　　　　多食易饥，体重下降。
　　2.精神神经系统：
　　易激动、紧张焦虑、注意力不集中、记忆力减退，失眠腱反射活跃，伸舌和双手向前平伸时有细震颤。
　　3.心血管系统 心悸、胸闷、气短
　　心率增快
　　心肌收缩力增强，收缩压增高，舒张压降低，脉压增大
　　由于心肌收缩增强可有收缩期杂音，心律失常以心房纤颤最常见。
　　4.运动系统
　　原因：由于蛋白质分解增加造成。
　　表现：肌无力，肌萎缩，行动困难；
　　　　　临床上呈慢性甲亢性肌病；
　　　　　可伴有周期性麻痹，重症肌无力。
　　5.消化系统 患者食欲亢进、消瘦、严重者呈现恶病质；
　　大便频繁、甚至慢性腹泻。
　　6.血液系统 白细胞计数偏低，可伴血小板减少性紫癜；
　　部分患者有轻度贫血。
　　7.生殖系统 女性常有月经稀少、闭经；
　　男性多阳痿、乳房发育；
　　男女生育力均下降。
　　（二）甲状腺肿大
　　呈弥漫性、对称性肿大，www.wszg8.com随吞咽上下移动；
　　质软、无压痛；
　　有震颤及杂音--为本病重要体征。
　　（三）眼征：单纯性及浸润性突眼
　　1.单纯性突眼（良性突眼）
　　原因：由于交感神经兴奋性增加上睑后缩。瞬目减少，辐辏不良。
　　2.浸润性突眼（恶性突眼）
　　原因：与自身免疫有关
　　表现：眼球后水肿、淋巴细胞浸润，突眼度＞18mm；
　　病人主诉怕光、复视、视力减退，
　　可合并眼肌麻痹；
　　由于眼球高度突出致角膜外露，易受外界刺激，引起充血、水肿、感染，重则失明。
　　小结：甲亢症，很特殊，眼睛大，脖子粗
　　　　　烦热多汗夜失眠，情绪波动手振颤
　　　　　脉搏增快心里慌，高压高来低压降
　　　　　食欲亢进体重减，停经脱发常出现
　　（四）甲状腺危象
　　系病情恶化时的严重症候群，可危及生命。
　　1.诱因：应激、感染¹³¹Ⅰ治疗反应、手术准备不充分等。
　　2.临床表现
　　①T≥39℃；
　　②心率≥140次／分；
　　③恶心、厌食、呕吐、腹泻、大汗、休克；
　　④神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷；
　　⑤可合并心衰、肺水肿等。

　　三、辅助检查
　　1.基础代谢率（BMR）
　　正常BMR为﹣10%～﹢l5%，
　　本病约95%的病人增高。
　　测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。
　　常用BMR简易计算公式：BMR%＝脉压＋脉率－111。
　　2.甲状腺摄¹³¹Ⅰ率：正常2小时为5%～25%，24小时为20%～45%；
　　3.血清总T3、总T4（T3、T4）为甲状腺功能基本筛选试验，不受外来碘干扰，甲亢时增高。
　　4.血清游离T4（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）是诊断临床甲亢的首选指标。
　　5.促甲状腺激素（TSH） 反映甲状腺功能最敏感的指标。先于 TT3、TT4、FT3、FT4出现异常。甲亢时TSH降低。
　　6.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验 甲亢时T3、T4增高，反馈抑制TSH，故 TSH不受TRH兴奋；TRH给药后TSH增高可排除甲亢。本试验安全，可用于老人及心脏病病人。

　　四、治疗原则
　　（一）一般治疗
　　· 保证休息及营养；
　　· 避免情绪波动；
　　· 可适当使用镇静催眠剂，还可给予β受体阻滞剂等。
　　（二）抗甲状腺药物
　　常用药物分为两类：硫脲类（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）。
　　咪唑类（甲巯咪唑、卡比马唑）。
　　作用机制：为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。
　　丙硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。
　　（三）外科治疗
　　甲亢外科治疗的基本方法：甲状腺大部切除术。
　　1.手术适应证
　　①中度以上的原发性甲亢；
　　②继发性甲亢；
　　③高功能腺瘤；
　　④抗甲状腺药物或¹³¹I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；
　　⑤腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢；
　　⑥妊娠早、中期（＜5个月）的甲亢病人具有上述指征者，也应考虑手术治疗。
　　2.手术禁忌证 青少年病人、症状较轻者、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。
　　（四）放射性碘治疗
　　原理：利用¹³¹Ⅰ释放的β射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放。
　　适用于：30岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者。
　　禁用于：妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。
　　副作用：可致永久性甲低。
　　（五）甲状腺危象的治疗
　　1一般治疗：密切观察病情：神志变化，定时测量生命体征并作详细记录
　　昏迷者注意口腔及皮肤护理，预防褥疮及肺部感染
　　2 对症及处理并发症
　　高热：药物或物理降温
　　必要时使用异丙嗪进行人工冬眠
　　注意：禁用阿司匹林
　　补充足量液体
　　持续低流量给氧
　　积极治疗感染、肺水肿等并发症
　　3.抑制甲状腺激素合成及T4转变T3，首选丙硫氧嘧啶。
　　4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血可选用碘化钠或卢格碘液。

　　五、护理问题
　　1.营养失调：低于机体需要量与机体高代谢致代谢需求超过能量摄入有关
　　2.活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关
　　3.组织完整性受损 与浸润性突眼有关
　　4.自我形象紊乱 与突眼和甲状腺肿大引起的身体外观改变有关
　　5.焦虑 与神经系统功能改变、甲亢所致全身不适等因素有关
　　6.潜在并发症：甲状腺危象

　　六、护理措施
　　（一）一般护理
　　1避免各种刺激：保持病室安静、清爽；
　　室温在20℃左右，避免强光和噪音刺激；
　　轻者可适当活动，重者应卧床休息。
　　2饮食护理：给予高热量、高蛋白、高脂肪、高维生素饮食；
　　限制纤维素高的食物；
　　注意补充水分。
　　（二）症状护理
　　有突眼者，加强眼部护理，如经常点眼药；
　　外出时戴茶色眼镜，避免强光与灰尘的刺激；
　　睡前涂眼药膏、戴眼罩；
　　抬高头部，低盐饮食，减轻眼球后软组织水肿。
　　（三）药物护理
　　抗甲状腺药物的常见不良反应有：
　　1.粒细胞减少：www.wszg8.com严重者可致粒细胞缺乏症。主要发生在治疗开始后2～3个月内需定期复查血常规，WBC少于3×10⁹／L，粒细胞少于1.5×10⁹／L--停药。
　　2.皮疹；
　　3.中毒性肝病：用药前、后要检查肝功能。
　　（四）外科手术前后护理
　　1.手术前护理
　　（1）心理护理：
　　（2）药物准备：
　　第一步：1 先用丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物治疗。症状基本控制后，停服，改服碘剂。
　　第二步 2 碘剂
　　作用：A 抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球白蛋的分解，从而抑制甲状腺素的释放。
　　B 减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，从而变小变硬，有利于手术进行。
　　常用的碘剂：复方碘溶液（Lugol液）
　　用法：每日3次口服，每次3滴开始，逐日每次增加1滴（即第1日每次3滴，第2日每次4滴，依次类推）至每日3次，每次16滴为止，维持至手术日。
　　服用碘剂一般不要超过3周。
　　准备就绪手术指证：病人情绪稳定
　　　　　　　　　　　睡眠好转
　　　　　　　　　　　体重增加
　　　　　　　　　　　BMR低于+20%
　　　　　　　　　　　脉率稳定在90次/分以下
　　　　　　　　　　　腺体缩小变硬
　　注意：凡不准备手术的病人，一律不要服用碘剂。
　　盐酸普萘洛尔（心得安）
　　适应证：应用碘剂或抗甲状腺药物效果不佳，即未达到手术前要求指标的病人。
　　用法：盐酸普萘洛尔（心得安），每6小时服20～60mg，一般在4～7天即可达到手术前准备的要求。
　　由于普萘洛尔在体内的半衰期不到8小时，所以手术前1～2小时再口服1次。普萘洛尔亦可与碘剂合用。
　　2.手术后护理
　　（1）一般护理
　　1）卧位：血压平稳后取半卧位，利于伤口引流；
　　应减少颈部张力；
　　避免剧烈咳嗽、说话过多等，消除出血诱因。
　　2）伤口引流的护理：
　　A 保持引流通畅，严密观察敷料渗出情况及引流量。
　　B 术后伤口引流量一般不超过100ml。引流物于术后24～48小时拔除。
　　3）增进舒适：避免颈部弯曲、过伸或快速的头部运动。
　　4）严密观察病情，及时发现术后并发症：
　　5）饮食：
　　A 术后6小时如无恶心、呕吐，可进温或凉流质饮食，少量慢咽，以减轻因吞咽引起的疼痛
　　B 手术后第2天开始进半流质饮食。
　　6）保持呼吸道通畅：
　　7）药物应用：
　　继续服用复方碘溶液，每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次3滴时止。
　　手术前用普萘洛尔做准备者，手术后继续服用4～7天。
　　（2）手术后并发症的护理
　　1）呼吸困难和窒息：最危急的并发症
　　A 发生时间：多于术后48小时内。
　　B 临床表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息；可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。
　　C 常见原因：
　　①切口内出血压迫气管：系手术时止血不完善、血管结扎线滑脱或凝血功能障碍所致
　　②喉头水肿：手术创伤或气管插管所致
　　③气管塌陷：
　　④双侧喉返神经损伤
　　2）喉返神经损伤：发生率为0.5% 。
　　单侧喉返神经损伤：声音嘶哑。
　　双侧喉返神经损伤：声带麻痹致失声；
　　严重者发生呼吸困难，甚至窒息。
　　原因：手术损伤，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度。
　　血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起。
　　3）喉上神经损伤：
　　外支受损：环甲肌瘫痪，引起声带松弛和声调降低。
　　内支受损：喉部黏膜感觉丧失，进食、特别是饮水时，病人因喉部反射性咳嗽的丧失而易发生误咽或呛咳。
　　4）手足抽搐：
　　发生时间：术后1～2日出现
　　临床表现：面部、唇或手足部的针刺、麻木或强直感；
　　严重者可面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛；
　　甚至可发生喉、膈 肌痉挛和窒息。
　　原因：手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累，致血钙浓度下降，神经、肌应激性增高所致。
　　处理：立即静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，解除痉挛。
　　5）甲状腺功能低下：
　　长期补充甲状腺素：甲状腺素片，左旋甲状腺素。
　　①每天按时服药；
　　②出现心慌、多汗、急躁或畏寒、乏力、精神萎靡不振、嗜睡、食欲减退等甲状腺素过多或过少表现时，不要随意自行停药或变更剂量，应及时报告医生或护士，以便调整剂量；
　　③每年到医院复查1次。
　　6）甲状腺危象：
　　预防：充分做好术前准备。
　　术后应继续服用碘剂。
　　处理：及时给予吸氧、物理降温、静脉输入葡萄糖液。
　　遵医嘱给镇静剂，静脉滴注碘剂、氢化可的松、普萘洛尔等药物。

　　七、健康教育
　　1.教育病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。
　　2.提供有关甲亢的疾病知识，教会病人自我监护和自我护理的方法：
　　3.坚持长期服药，并按时按量服用，不随意减量和停药。
　　4.每隔1～2个月做甲状腺功能测定。
　　5.对妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素，禁用¹³¹Ⅰ治疗，慎用普萘洛尔，产后如需继续服药，则不宜哺乳。