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第八节　营养不良病人的护理

　　蛋白质-热能营养不良是因缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，多见于3岁以下的婴幼儿。主要表现为体重减轻、皮下脂肪减少和皮下水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。
　
　　一、病因
　　1.长期摄入不足　喂养不当是婴儿营养不良的主要原因，母乳不足而未及时添加其他乳品；骤然断奶而未及时添加辅食；奶粉配制过稀；长期以淀粉类食品喂养为主；较大儿的营养不良是婴儿营养不良的继续，或因不良饮食习惯如长期偏食、挑食、吃零食过多、早餐过于简单、学校午餐摄入不足等引起。
　　2.消化吸收障碍　消化系统解剖或功能的异常，如唇裂、腭裂、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等，均可影响食物的消化和吸收。
　　3.需要量增多　急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期，双胎早产、生长发育快速时期等均可因需要量增多而造成相对不足。
　　4.消耗量过大　糖尿病、大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等均可使蛋白质消耗或丢失增多。

　　二、临床表现
　　营养不良早期表现为体重不增，随后患儿体重下降。皮下脂肪逐渐减少以至消失，皮下脂肪消耗的顺序依次是腹部、躯干、臀部、四肢，最后是面部。腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随着病程的进展，营养不良程度由轻变重，各种临床症状也逐步加重。有血清蛋白降低时可出现营养不良性水肿。婴儿常有饥饿性便秘或腹泻。
　　营养不良并发证：①患儿常因缺乏蛋白质及造血物质并发营养性贫血；②因多种维生素和微量元素缺乏；③易患各种感染，如上呼吸道感染、支气管肺炎、鹅口疮、结核病、中耳炎、尿路感染等；④并发自发性低血糖，若不及时诊治，可致死亡。临床上根据各种症状的程度，将营养不良分为三度（见表）。
　　婴幼儿不同程度营养不良的特点

　　三、辅助检查
　　最突出的表现是血清蛋白浓度降低，但不够灵敏；胰岛素样生长因子Ⅰ水平反应灵敏，且不受肝功能的影响，是早期诊断营养不良的可靠指标。还有多种血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低，各种维生素及微量元素缺乏。

　　四、治疗原则
　　尽早发现，早期治疗，采取综合性治疗措施，包括调整饮食以及补充营养物质；祛除病因，治疗原发病；控制继发感染；促进消化和改善代谢功能；治疗并发症。
　　
　　五、护理问题
　　1.营养失调：低于机体需要量　与能量和（或）蛋白质摄入不足和（或）需要、消耗过多有关
　　2.有感染的危险　与机体抵抗力低下有关
　　3.潜在并发症：低血糖
　　4.知识缺乏　与患儿家长缺乏营养知识及育儿知识有关
　
　　六、护理措施
　　（一）饮食管理
　　原则为循序渐进，逐渐补充。根据营养不良的程度、消化功能来调整饮食的量及种类。
　　对于轻度营养不良患儿，在基本维持原膳食的基础上，较早添加含蛋白质和热量较高的食物。开始每日可供给热量250～330kJ／kg（60～80kcal／kg），以后逐渐递增。
　　对于中、重度营养不良患儿，热能和营养物质的供给应由低到高，逐渐增加。供给热量从每日165～230kJ／kg（45～55kcal／kg）开始，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐增加到每日500～727kJ／kg（120～170kcal／kg），并按实际体重计算所需热能。待体重恢复，可供给正常生理需要量。
　　选择食物的原则：一是适合患儿的消化能力，轻度营养不良患儿，可从牛奶开始，逐渐过渡到带有肉末的辅食。中、重度营养不良患儿则可先给稀释奶或脱脂奶，再给全奶，然后才能给带有肉末的辅食。二要符合营养需要，即高蛋白、高能量、高维生素的饮食，还要根据情况适当补充铁剂。
　　（二）促进消化、改善食欲
　　遵医嘱给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和B族维生素口服，以助消化；给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进蛋白质的合成和增进食欲。必要时少量多次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉营养物质。
　　（三）预防感染
　　保持皮肤清洁、干燥、防止皮肤破损；做好口腔护理，保持生活环境舒适卫生，注意做好保护性隔离，防止交互感染。
　　（四）观察病情
　　密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。观察有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现，发现病情变化应及时报告，并做好急症抢救准备。治疗和护理开始后应每日记录进食情况及对食物的耐受情况，定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度，以判断治疗效果。
　　（五）提供舒适的环境，促进生长发育
　　合理安排生活，减少不良刺激，保证患儿精神愉快和有充足的睡眠；对住院治疗的患儿，鼓励父母陪伴：及时纠正先天畸形，进行适当的户外活动和体格锻炼，促进新陈代谢，利于生长发育。

　　七、健康教育
　　向患儿家长解释导致营养不良的原因，介绍科学育儿的知识，指导母乳喂养、混合喂养和人工喂养的具体执行方法，纠正小儿的不良饮食习惯；合理安排生活作息制度，坚持户外活动，保证充足睡眠；预防感染，按时进行预防接种；先天畸形患儿应及时手术治疗；做好生长发育监测。
　　同步练习题
　　1.营养不良早期诊断的可靠指标是
　　A.血糖
　　B.血清白蛋白
　　C.血浆胆固醇
　　D.血浆转铁蛋白
　　E.血浆胰岛素生长因子
　　『正确答案』E

　　2.营养不良的最初症状是
　　A.消瘦
　　B.乏力
　　C.纳差
　　D.体重不增
　　E.皮下脂肪减少
　　『正确答案』D

　　3.符合Ⅰ度营养不良的诊断标准是
　　A.精神萎靡
　　B.肌肉松弛
　　C.身长低于正常
　　D.腹部皮下脂肪0.4cm以下
　　E.体重低于正常值15%～25%

　　『正确答案』E

　　4.Ⅱ度营养不良小儿体重低于正常均值的
　　A.5%～10%
　　B.10%～15%
　　C.15%～25%
　　D.25%～40%
　　E.40%以上
　　『正确答案』D

　　5.Ⅲ度营养不良小儿腹部皮下脂肪厚度为
　　A.消失
　　B.＜0.4 cm
　　C.0.4～0.6cm
　　D.0.6～0.8cm
　　E.0.8～1.0cm
　　『正确答案』A

　　6.蛋白质-营养不良患儿皮下脂肪消减的顺序是
　　A.腹部—躯干—臀部—四肢—面部
　　B.躯干—腹部—四肢—臀部—面部
　　C.腹部—四肢—躯干—臀部—面部
　　D.面部—躯干—四肢—臀部—腹部
　　E.四肢—躯干—臀部—腹部—面部

　　『正确答案』A

　　7.重度蛋白质-营养不良患儿突然心悸、出汗、头晕、呼吸浅促，脉搏减弱，应首先考虑
　　A.心力衰竭
　　B.呼吸衰竭
　　C.严重感染
　　D.低钾血症
　　E.低血糖症
　　『正确答案』E

　　（8～10题共用题干）
　　患儿，男性，5岁。体重15kg，身高98cm，经常烦躁不安，皮肤干燥苍白，腹部皮下脂肪0.3cm，肌肉松弛。
　　8.护士判断该患儿是
　　A.轻度营养不良
　　B.中度营养不良
　　C.重度营养不良
　　D.营养不良性贫血
　　E.中度脱水
　　『正确答案』B

　　9.该患儿次日起床后，突然面色苍白，出汗，脉搏细弱，肢体冰冷，意识模糊，护士首先考虑该患儿发生了
　　A.心力衰竭
　　B.低血糖
　　C.脱水
　　D.低血钙
　　E.缺氧
　　『正确答案』B

　　10.此时，首立即给予的治疗是
　　A.静脉缓慢推注25%葡萄糖
　　B.输入生理盐水
　　C.给予强心剂
　　D.补钙
　　E.吸氧
　　『正确答案』A