第五节 脑血管疾病病人的护理
按病变性质可分 出血性脑血管病:包括脑出血、蛛网膜下腔出血
缺血性脑血管病:有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞
一、病因
（一）出血性脑血管疾病的病因和发病机制
1.脑出血以内囊处出血最常见。
病因:高血压、动脉硬化、血液病、外伤、脑血管畸形等均为出血原因，
出血原因:以高血压动脉硬化所致的脑出血最为常见。
出血部位：以大脑中动脉深部分支豆纹动脉最为常见。
2.蛛网膜下腔出血 指脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下腔。
本病最常见的病因:先天性脑动脉瘤、脑部血管畸形、白血病、恶性贫血、再生障碍性贫血等。
诱因：用力或情绪激动时可致血管破裂。
（二）缺血性脑血管疾病的病因和发病机制
1.短暂性脑缺血发作 又称小中风，主要病因是动脉硬化，可反复发作
2.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成） 动脉硬化、风湿症、红斑性狼疮性动脉炎是较常见的病因
3.脑栓塞 颅外其他部位病变如风心病、心肌梗死、骨折、人工气胸等均可形成栓子，随血流进入颅内动脉，当栓子直径与某血管直径相同时，则栓子堵塞此血管，使此动脉闭塞，产生脑缺血,而引起偏瘫和意识障碍。
二、临床表现
（一）出血性脑血管疾病的临床表现
发作时间：脑出血多在白天发病，
诱因：情绪激动、活动过度、酒后或排便用力时，血压突然急骤升高，致脑血管破裂大量出血而发病，以内囊出血最多见。
表现：为剧烈头痛、头晕、呕吐（颅内压增高），迅速出现意识障碍。鼾声呼吸，可伴有抽搐或大小便失禁，同时可有上消化道出血（胃应激性溃疡）。
体检：颜面潮红、意识障碍、脉慢而有力，血压可高达200mmHg以上，
类型：
出血损害内囊：出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲（称为“三偏症”）
脑桥出血；重者表现为出血灶侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，称交叉瘫。
小脑出血：眩晕、呕吐、枕部头痛、眼球震颤，共济失调
蛛网膜下腔出血:常在活动中突然发病
表现为剧烈头痛，喷射性呕吐，脑膜刺激征阳性，一般无肢体瘫痪。
（二）缺血性脑血管疾病的临床表现
1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓）：
发作时间:常在睡眠或安静休息时,由于血压过低、血流减慢、血黏度增加等因素促使血栓形成而发病。
前驱症状:起病前先有头痛、眩晕、肢体麻木、无力及一过性失语或短暂脑缺血发作等前驱症状。表现:于睡眠中或安静休息时发病，早晨起床时才发现半身肢体瘫痪。一般无意识障。
2.短暂脑缺血发作:
发作时间：多为突然起病，持续时间短，
表现:偏身感觉障碍、偏瘫或单瘫、单眼失明、眩晕眼震、恶心、呕吐等症状。
在24h内恢复正常。
3.脑栓塞
发作时间:多发生在静止期或活动后，起病急骤，多无前驱症状为特点。
表现：颈内动脉系统阻塞，一般表现为突然失语、偏瘫及局限性抽搐等。
椎动脉系统阻塞，常出现眩晕、复视、共济失调、水平眼震及交叉性瘫痪等。
4.脑栓塞起病速度快，症状常在数秒或数分钟之内达到高峰，临床症状取决于栓塞的血管及阻塞的位置，其表现与动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的表现相同。
三、辅助检查
1.在脑血管疾病诊断方面CT能够作出早期诊断，首选的检查项目。
MRl检查能进一步明确诊断。
脑血管造影---蛛网膜下腔出血。
2.脑脊液检查：脑出血:为均匀血性，压力增高至200mmH2O 以上
脑缺血:脑脊液检查为正常
四、治疗要点
1.出血性脑血管疾病：以降低颅内压和控制血压为主要措施，同时应用止血药。
降颅内压的首选药为20%甘露醇
蛛网膜下腔出血患者，应尽快进行手术治疗。
由于头痛剧烈可根据医嘱给予脱水剂镇静止痛剂，禁用吗啡与塞替哌，因其有抑制呼吸中枢及降低血压作用。
2.缺血性脑血管病:以抗凝治疗为主，同时应用血管扩张剂、血液扩充剂以改善微循环。
脑血栓发病6h内可作溶栓治疗。
五、护理问题
1.潜在并发症：脑疝的危险
2.躯体移动障碍 与肢体瘫痪有关
3.有皮肤完整性受损的危险 与肢体瘫痪、长期卧床皮肤受压有关
4.有感染的危险 与意识障碍、集体抵抗力下降有关
5.便秘 与长期卧床、自主神经功能紊乱有关
6.有废用综合征的危险 与肢体瘫痪有关
7.焦虑 与突然起病、肢体瘫痪有关
六、护理措施
1.维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生
对神志清醒病人做好心理护理，减轻病人焦虑、悲观的情绪。
2.密切观察病情：
生命体征、意识及瞳孔的变化，
观察脑出血病人是否有颅内压增高现象
脑血栓形成病人是否因缺血、缺氧致脑水肿进而颅内压增高的症状。
3.休息
1）脑出血病人应绝对卧床休息，发病24～48h内避免搬动患者，患者侧卧位，头部稍抬高，以免颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。
2）蛛网膜下腔出血患者应绝对卧床4周。限制探视，一切护理操作均应轻柔，并头置冰袋，可防止继续脑出血。
3）脑血栓患者采取平卧位，以便使较多血液供给脑部，头部禁止使用冰袋及冷敷，以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。
4.补充营养
急性脑出血患者在发病24h内禁食
24h后如病情平稳，可行鼻饲流质饮食
鼻饲液体温度以不超过
保证足够蛋白、维生素的摄人。
根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿。
进食时病人取坐位或高侧卧位（健侧在下），进食应缓慢，食物应送至口腔健侧近舌根处，以利吞咽。
5.生活护理
由于肢体瘫痪、卧床等原因，病人自理能力缺陷，应协助病人进食洗漱，防止呛咳，做好大小便护理，预防便秘。
6.促进患者肢体功能恢复
急性期应绝对卧床休息,瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用。
病情稳定后，特别是脑血栓患者的瘫痪肢体应进行康复期功能训练（见瘫痪之护理）。
7.言语训练早期与病人加强非语言沟通，讲病人最关心的问题，使病人有讲话的欲望，强化刺激，直到病人理解为止。再与病人进行语言交流，增强病人康复的信心。
8.预防压疮
为避免压疮发生，每2小时翻身一次，禁止按摩受压部位，不能翻身的病人可使用气垫床预防压疮。
9.预防感染
长期卧床的病人要注意预防呼吸道、泌尿系感染，做好口腔护理、会阴护理，有尿管病人，做好导尿管护理。大小便失禁时，及时更换衣裤、床单，保持床单位逇干燥、清洁。
七、健康教育
1.知识宣教 向病人及家属介绍本病基本知识，指导病人自我调节情绪，保持心情愉快。
2.生活指导 改变生活习惯，控制体重，饮食宜低盐、低胆固醇、低糖、戒烟酒。
3.积极治疗 原发病如治疗高血压、糖尿病等。
4.坚持服药 长期服用微量阿司匹林（75-150mg），饭后服用，防止血栓形成。
5.功能锻炼 先在床上练习起坐，能下床后进行步行练习，进一步练习手部精细动作，逐步能够生活自理。
例题
1.脑血栓形成患者发病时间常在
A.感觉风寒时
B.剧烈运动时
C.情绪激动时
D.睡眠或安静时
E.血压剧烈上升时
『正确答案』D
2.
1）脑出血最多见于
A.蛛网膜下腔
B.内囊
C.脑桥
D.小脑
E.椎—基底动脉
『正确答案』B
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