冠状动脉粥样硬化性心脏病(二)
* 原发性心绞痛：冠状动脉痉挛或血栓形成致供血不足。
* 继发性心绞痛：冠脉受损的情况下，心肌氧耗量增加，（激动、饱餐、受凉）
* 混合性心绞痛：同时有器质性病变及动脉痉挛。
与心绞痛鉴别：胃；胰腺；胆囊；食道返流性食管炎；胸廓口综合征（颈椎病等）。
* CHD治疗：调整生活方式；调整饮食结构；药物；冠脉介入技术；冠脉搭桥；心脏移植；分子搭桥。
CHD是CA的主要病因，心肌缺血程度与CA二者不平行，心肌缺血纠正了，CA可能照样存在，CA控制了，心肌缺血不一定减轻。
* CHD：CA型、HF型
CA与心肌缺血的关系，急性心肌缺血在心梗再灌注之后可消失；慢性心肌缺血的CA即使在再灌注后也不一定痊愈；CA与缺血同时伴行，预后较好。
* 冠心病1-5年，预后介入比药物好；5-10年，介入与药物差不多，10年以上药物好。
心梗诱发因素：饱餐、感染、情绪激动、大便是否干结、再灌注性心律失常（猝死）；
治疗以改善收缩功能为主：增强心肌作功，减轻前后负荷，祛除病、诱因，心肌能量代谢。
* 溶栓：注意有无禁忌症、远端血管、局灶性心梗、未行溶栓。
PTCA术后心肌酶谱》正常3倍才能诊断心梗。
PTCA不是冠心病的常规治疗方法。
* PTCA术后一定要用血脂调整剂。
* 克塞在PTCA术后不超过1月，一般用半月。
* PTCA术后再狭窄发生率取决于（硝酸脂类常规用）
残余狭窄（30%以下，再狭窄发生率低）
血管狭窄时内皮细胞开始凋亡，血管闭塞时内皮细胞凋亡多。PTCA时内皮撕裂致血栓形成。抗凝低分子肝素大于1月；
* 塞宁可引起皮肤瘙痒，发生率较高。
抗凝药不能骤停，除非出现出血等副作用，因体内有抗凝、促凝两种系统，骤停可出现反弹。
* 抗凝剂使用：
（１）阵发性房颤，无器质性心脏病者不用（包括阿斯匹林）．不用１.４％发生血栓，用后发生血栓１０％．
（２）持续性房颤一律加用除非有禁忌症。
( 3 ) 瓣膜性心脏病，尤其是换瓣术后要用．要逐渐减量．
* 血栓形成的危险性：安起搏器有形成血栓的危险性1%，心肌疤痕组织无传导性，自律性。
* 抵克力得最严重的并发症为粒细胞减少症。因多发在前一个月。所以开始一个月要求每周查血常规。为可逆性，停药后好转。
* CHD：由于冠脉器质性或功能性病变所导致该动脉所供血的心肌缺血所致的病变。
但CHD必须除外由于血液动力学引起的心肌缺血如（低血压、肥厚型心肌病、心脏扩大）。冠造正常不能除外CHD。
* 动脉粥样硬化的三个阶段：1、超代偿期（扩张）；2、代偿期（血管管腔正常）；3、失代偿期（狭窄至闭塞）。
若冠造正常，但考虑冠心病，须做激发试验（乙酰胆碱激发试验最好）
有主动脉病变，可能有冠脉病变（20-30%），冠脉病变比主动脉病变轻1-2级，颈动脉与冠脉病变发生率相似。
* CHD心率快一定要控制：
（１）心率快本身是心肌缺血的表现。
（２）心率快可产生心动过速性心肌病。
（３）心率快促进心脏重构，使心功能恶化。
* APC：A，阿司匹林B，非那西汀C，咖啡因（对血管强力有调节作用，收缩时可使之扩张，过度扩张时使血管张力增加）
* 心梗后发生心室结构、功能改变；心室重构：心梗后因心肌凋亡或死亡（心梗早期或晚期以心肌凋亡为主），心肌细胞减少，—体积，肌原纤维/（心肌缺血时胶原更易受损），通过代偿，损害边缘及健康心肌细胞肥大。
急性缺血期：30分内；心肌失活期：56h；心肌恢复期：72h；
机构重构，功能重构；电重构。
重构（适应性重构），本身是一种代偿。病理性重构。
ACEI类应用太早（30分~56h内），可致死亡率增加；因当时处于适应性重构早期，过早逆转重构—心功能减退快；前壁心梗时 可用ACEI；下壁、后壁心梗时不用ACEI。
AP ：SAP（劳力性）、UAP（初发性、恶化劳力性、自发性、心梗后心绞痛、休息型心绞痛）。有心梗后心绞痛说明梗塞面积扩展或发生了多发性灶性坏死。预后较差，发生心律失常、猝死的可能性大，治疗要及时。
冠心病：静息性心绞痛，要加抗凝剂。
* 药物治疗前作冠状动脉照影。药物；硝酸酯类（心绞痛发作时用硝酸甘油1分速效硝酸甘油，5分后再含片，10分无效住院，在1~10分内不宜送医院，在运 送过程中有可能AMI。长效：5单硝，硝酸甘油贴，油膏，喷雾剂。不能长期有两个问题：逐渐减量，用要期间不饮酒，尽量不用—R受体阻滞剂。何时停：用4 周，停1周后再用。作用补充外源性NO。
* 卧位性心绞痛时大部分为氧耗量增加。
鉴别此时是否为氧耗量增加，用氧耗量粗测=SBP×HR。易发作时SBP升高或心率增快。
* 甲亢性、冠心病、DCM、风心病一般不长期用正性肌力药，在急性期用短效药（西地兰）。心梗24小时内不主张用，必须用则为1/2-1/3的剂量，否则易出现心脏骤停。
不完全心梗：任何心梗中有部分活的心肌细胞，所以血管分布有交叉，存活的心肌细胞依治疗的情况可改变，但也是引起CA的重要原因。
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