护士注册健康检查表
指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日
|
姓 名
|
|
性别
|
|
出生日期
|
|
近
照
体检单位骑缝章
|
|||||||||
|
工作单位
|
|
||||||||||||||
|
出 生 地
|
|
民 族
|
|
||||||||||||
|
即往病史
|
|
||||||||||||||
|
家 族 史
|
|
||||||||||||||
|
外
科
|
甲状腺
|
|
脊柱
|
|
医师签字：
|
||||||||||
|
淋 巴
|
|
四肢
|
|
||||||||||||
|
肛 门
|
|
关节
|
|
||||||||||||
|
泌尿生殖器
|
|
||||||||||||||
|
其 它
|
|
||||||||||||||
|
内
科
|
血 压
|
|
医师签字:
|
||||||||||||
|
神经及精神
|
|
||||||||||||||
|
肺及呼吸道
|
|
||||||||||||||
|
心脏及血管
|
|
||||||||||||||
|
腹部器官
|
|
肝
|
|
||||||||||||
|
|
脾
|
|
|||||||||||||
|
其它
|
|
||||||||||||||
|
胸部X线透视
|
|
医师签字：
|
|||||||||||||
|
心 电 图
|
|
医师签字：
|
|||||||||||||
|
转 氨 酶
|
|
乙肝表面抗原
|
|
化验员签字：
|
|||||||||||
|
五
官
科
|
眼
|
视
力
|
右
|
矫 正
视 力
|
右
|
其 它
眼 疾
|
|
医师签字：
|
|
左
|
左
|
|||||||
|
耳
|
听
力
|
右
|
耳
疾
|
|
||||
|
左
|
||||||||
|
鼻及鼻窦
疾 病
|
|
|||||||
|
咽 喉
|
|
|||||||
|
其 它
|
|
|||||||
|
主
检
结
果
|
（以下部分请在符合的项目上用“V”表示：）
结果： 1：健康或良好 2：一般或较弱 3：有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：）
1.心血管病 6.结核病
2.脑血管病 7.糖尿病
3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病
4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):
5.慢性肾炎
体检医院盖章
主检医师签字: 填写日期: 年 月 日
|
|||||||
|
注
册
机
关
意
见
|
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
|
|||||||
注：
1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2.体检后此表交注机关。
3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。
湘公网安备 43012102000043号