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　　2013年外科主治医师考试练习试题及答案（7）

　　1男，31岁，发现左侧阴囊内软性肿块2年，不痛，平卧不消失。透光试验（-），结婚4年，未育，检查精液常规提示弱精症。最可能诊断为（）

　　A.睾丸鞘膜积液

　　B.睾丸肿瘤

　　C.腹股沟斜疝

　　D.精索鞘膜积液

　　E.左侧精索静脉曲张

　　【答案】E

　　【解析】左侧精索静脉曲张的诊断

　　临床表现：

　　1.病人可完全无症状，仅在查体时发现；

　　2.患侧阴囊或睾丸有坠胀感或坠痛，阴囊肿大，站立时患侧阴囊及睾丸低于健侧，阴囊表面可见扩张、迂曲之静脉。摸之有蚯蚓团状软性包块；

　　3.病人可有神经衰弱症状，如头痛、乏力、神经过敏等。有的病人有性功能障碍；

　　4.精索静脉曲张有时可影响生育，精索静脉曲张者9%有不育，男性不育者有39%是精索静脉曲张引起的，严重者可引起睾丸萎缩，原因是患侧阴囊内温度升高并反射至对侧、使精原细胞退化、萎缩、精子数减少，或是由于左肾上腺分泌的五羟色胺或类固醇经左精索内静脉返流入睾丸，引起精子数减少。

　　检查：对继发性精索静脉曲张应注意检查腹部、应作静脉肾盂造影排除肾脏肿瘤。临床上可将精索静脉曲张分为三度：

　　1度（轻度）：站立时看不到阴囊皮肤有曲张静脉突出，但可摸到阴囊内曲张之静脉，平卧时曲张之静脉很快消失。

　　2度（中度）：站立时可看到阴囊上有扩张的静脉突出，可摸到阴囊内有较明显的曲张之静脉，平卧时包块逐渐消失。

　　3度（重度）：阴囊表面有明显的粗大血管，阴囊内有明显的蚯蚓状扩张的静脉，静脉壁肥厚变硬；平卧时消失缓慢。

　　2患者，女性，20岁，甲状腺次全切除术后，出现声音嘶哑，饮水时无明显呛咳，可能的原因是（）

　　A.喉返神经损伤

　　B.交感神经损伤

　　C.气管损伤

　　D.食管损伤

　　E.喉上神经损伤

　　【答案】A

　　【解析】首先明确此题出题的意图。此题在于考察对甲状腺手术主要并发症的了解。

　　1.术后呼吸困难和窒息：主要由下列因素导致①出血及血肿压迫；②喉头水肿；③气管塌陷④双侧喉返神经损伤。

　　2.喉返神经损伤：一侧损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤表现为声带麻痹，引起失声或严重的吞咽困难。

　　3.喉上神经损伤：内支损伤，可使咽喉粘膜的感觉丧失，易引起误咽，尤其是喝水时呛咳。外支损伤，可引起环甲肌瘫痪，使声带松弛，病人发音产生变化，常感到发音弱，音调低，无力，缺乏共振，最大音量降低。

　　4.甲状旁腺功能减退：低血钙症，神经应激性增高，可有焦虑，肢端及口周麻木等。

　　5.甲状腺危象。

　　以上为甲状腺次全切时主要的并发症，因此本题重点需要鉴别的是喉上神经和喉返神经损伤的表现。而其余3项属干扰项。

　　PS：甲状腺手术操作距离颈交感神经较远，一般不易损伤颈交感神经。颈交感神经受压或受侵犯时可出现同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、发汗减少。

　　3大多数TOF病人的发绀出现时间一般在（）

　　A.出生后立即出现

　　B.新生儿期

　　C.幼儿期

　　D.儿童期

　　E.成人

　　【答案】B

　　【解析】TOF（法洛四联症）由于肺动脉口狭窄，血液进入肺循环受阻，引起右心室代偿性肥厚，右心室压力增高，肺动脉狭窄严重者右心室压力与左心室压力相仿，血流经过室缺发生双相分流，右心室血液大部分进入主动脉，若肺动脉瓣闭锁，则右心室全部血液均进入主动脉，肺的血供依靠动脉导管，由于主动脉跨于左、右心室之上，同时接受左、右心室血液输送全身，导致发绀。因肺动脉狭窄，肺循环进行交换的血流量减少，更加重了发绀，但幼儿由于动脉导管尚未关闭，增加了肺循环血流量，发绀可不明显或较轻，但随着动脉导管的关闭和漏斗部狭窄的逐渐加重，发绀日益明显，红细胞及血红蛋白代偿性增多。

　　大部分病例于出生后数月出现发绀，重症出生后即显发绀，活动后气促，患儿常感乏力，活动耐力差，在剧烈活动，哭闹或清晨刚醒时可有缺氧发作：患儿突然呼吸困难、发绀加重，严重者可致抽搐、昏厥，活动时喜欢蹲踞也是本病的特征之一，蹲踞可增加体循环阻力，减少右心血向主动脉分流，从而增加肺循环血量，改善缺氧；蹲踞又可减少下半身的回心血量，减少心室水平右向左分流，提高体循环血氧含量，改善脑缺氧，少数病例可有鼻衄、咯血、栓塞或脑脓疡等症状。

　　故本题选答案B.