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　　2013年外科主治医师考试练习试题及答案（14）

　　1不属于乳腺癌的常见X线表现的是

　　A密度增高肿块影

　　B毛刺征

　　C粗大、散在钙化点

　　D泥沙样钙化点

　　E肿块边界不规则

　　【答案】C

　　【解析】乳腺癌的常见X线表现：①肿块或局限性致密影。肿块为乳腺癌最常见、最基本的X线征象。其特点为多呈不规则形或分叶状块影，亦可为圆形或卵圆形；边缘多有毛刺，参差不齐，或有较为粗大的触角；密度较周围腺体增高；②钙化。钙化的形态可多种多样，如可呈颗粒状、短杆状或蚯蚓状，圆形或椭圆形，或呈细沙粒样。钙化点应为D泥沙样钙化点而不是C粗大、散在钙化点。

　　2根据发生部位，胃溃疡共可分为四型，其中Ⅱ型胃溃疡是指

　　A.溃疡位于贲门附近

　　B.溃疡位于胃窦区

　　C.溃疡位于胃上部l／3

　　D.溃疡位置接近幽门

　　E.溃疡位于胃体和胃窦黏膜交界线两侧2cm范围以内

　　【答案】D

　　【解析】胃溃疡分型：

　　Ⅰ型：小弯溃疡，位于小弯侧胃切迹附近，尤多见于胃窦黏膜和胃体黏膜交界处。常为低胃酸分泌，约占胃溃疡80%。

　　Ⅱ型：胃十二指肠复合性溃疡。常先发生十二指肠溃疡，继发胃溃疡。为高胃酸分泌，易合并出血，病情顽固。占5%～10%.

　　Ⅲ型：幽门前及幽门管溃疡。通常为高胃酸分泌，内科治疗易复发。

　　Ⅳ型：高位胃溃疡，位于胃上部1/3，距食管胃连接处4cm内，在2cm以内者称“近贲门溃疡”。低胃酸分泌，易发出血和穿孔。但是目前，其实已经不进行这样的分型了，由于临床上对于顽固性溃疡均采取胃大部切除术，而非手术治疗的内科治疗方案其实没有本质区别，所以近年该分型方法已经失效。一次同学们不必过于纠结。

　　3.胆总管探查T管引流术后，关于拔除T管的注意事项中错误的是

　　A.拔除T管前常规行T管造影

　　B.造影后保持T管开放12小时后再夹闭

　　C.对低蛋白血症或营养不良的患者应适当推迟拔管时间

　　D.拔管时切总使用暴力

　　E.如果造影发现结石残留，则需保留T管6周以上

　　【答案】B

　　【解析】T管引流术：（1）术后密切观察各引流管的量与色，术后2～3d腹腔引流量少于10ml时可拔除引流管，如出现胆漏，需保持腹腔引流管通畅，如果引流出胆汁的量逐渐减少，胆漏一般可自行愈合；如果引流量>200～300ml/d，应及时行腹腔镜探查；

　　（2）保护T管，防止T管脱出；

　　（3）术后10～15d可试行夹闭T管，以免长期引流导致电解质紊乱，T管引流期间可口服补达秀和小苏打片；夹闭T管后严密观察有无黄疸出现、体温变化或其他不适；

　　（4）拔T管前常规行胆道造影证实有无残余结石、胆道狭窄，如有残余结石可经T管窦道行胆道镜取石；

　　（5）拔除T管时间适当延长，最好多于40d，以2个月左右为宜，体形消瘦、营养状况欠佳的患者更应适当延长，否则窦道不易形成，拔除T管过早易出现胆漏而致胆汁性腹膜炎。

　　T管应在术后4周～6周拔除。拔T管前应常规试夹T管和经T管造影。如患者年老、体质差、长期应用激素者、营养不良或伴有其他疾病，拔管时间还应延长。术后胆汁正常且流量减少，T管引流胆汁量<400ml时可以试夹管3d.如无腹痛腹胀，黄疸等情况，大便呈黄色。再经T管胆道造影，造影时适当选择造影剂，在不影响造影成像效果的前提下，选用浓度小，对oddi括约肌刺激小的造影剂。高龄、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、一般情况差、营养不良、长期应用激素者可在拔管前在T管旁插入细塑料管行窦道造影证实窦道形成。有文献认为，窦道造影显示窦道情况是预防拔出T管后胆漏的根本性措施。造影后应再开放引流24h以上使造影剂充分排泄。减小对oddi括约肌刺激。试夹管及造影胆总管下端通畅，胆道无残余结石及其他异常后可以拔管。如有胆道残余结石，可行纤维胆道镜取石治疗；拔管时应操作轻柔，常规备引流管一根。如拔管过程中有阻力感，常规沿窦道置入引流管观察1d后再行拔出，防止胆漏。

　　4男性，50岁，左下腹挫伤28小时，查体：全腹压痛，反跳痛，肌紧张。急诊行剖腹探查术，发现腹腔大量游离气体及带粪臭味脓液，乙状结肠系膜缘有一破裂口，直径2.5cm，肠壁呈暗红色，明显挫伤痕迹，但系膜血管搏动好。最恰当的处理方法是

　　A.穿孔修补，

　　B.穿孔修补加腹腔引流

　　C.切除穿孔肠段加腹腔引流

　　D.横结肠造瘘加腹腔引流

　　E.破裂肠段外置加腹腔引流

　　【答案】D

　　【解析】患者右下腹挫伤，乙状结肠系膜缘有一破裂口，造瘘可以暂时减压，以保证愈合；同时腹腔内有大量游离气体及带粪臭味脓液，需结合腹腔引流进行。

　　以下内容请参考：

　　横结肠造瘘术横结肠造瘘术横结肠造瘘术是一种暂时性的部分造瘘，少数情况可作为永久性人工肛门，一般多用袢式造瘘。

　　适应证：1.左侧结肠急性梗阻，暂不能根除，可作横结肠造瘘暂时减压。

　　2.左侧结肠癌并发急性梗阻，暂时减压，或晚期病例作为永久性人工肛门。

　　3.左侧结肠外伤性破裂，或结肠、直肠吻合不可靠时可作暂时减压，以保证愈合。

　　4.溃疡性结肠炎，病变限于左半结肠者，横结肠造瘘使粪便改道，解除对病变部位的刺激。

　　5.结肠、包括直肠切除术的第一期手术。