第三章 临床生化检验全面质量控制
临床生化检验全面质量控制(TQC)是利用现代科学管理的方法和技术检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保实验结果的准确可靠。也称为实验室质量保证。
一、全面质量控制的内容
全面质量控制的内容主要包括标本分析前、分析中和分析后的三个质控。
分析前质量保证的内容主要为：① 人员的素质和稳定性;② 实验室的设置和工作环境;③ 实验仪器的质量保证;④ 检测方法的选择和评价;⑤ 试剂盒的选择与评价;⑥ 病人准备;⑦ 标本的采集、处理和储存;⑧实验室用水等。
分析中质量控制的内容主要包括：① 标本的正确处理和应用;②项目操作规程的建立; ③室内质控和结果分析;④登记和填发报告等。
分析后质量评估的内容主要有：① 运送实验报告;② 室内质控的数据管理;③ 参加室间评质;④ 病人投诉调查;⑤临床信息反馈等。
二、标本采集与处理
1.血标本采集前应注意的事项 标本采集前影响血液成分变化的因素主要有生理、饮食、药物和采血时间等。采血时间宜在早晨空腹6～12小时后进行，这样血浆组成物质的浓度相对比较稳定，其分析的结果才具有代表性。
2.血标本采集时应注意的事项 应尽量避免溶血。防止溶血的办法有：①抽血器和容器必须干燥洁净，因为红细胞遇水即会溶血，应尽量使用一次性抽血器;②不用或短时间使用止血带，忌长时间压迫血管;③抽血后取下针头再将血液沿容器壁徐徐注入容器内，切勿用力过猛;④若需血浆可用抗凝管作容器，应轻轻倒转容器与抗凝剂混匀，切勿用力振摇。
3.血标本采集后应注意的事项 采血后应尽快分离血清(浆)，一般不应超过2小时，并及时测定，必要时可置冰箱保存。
三、分析仪器的质量保证
(一)分析仪器的性能检查
1.波长校正 在更换光源灯、重新安装、搬运或检修后，以及仪器工作不正常时，都要进行波长校正。就是正常工作的仪器，每隔一个月也要检查一次，这样才能保证读数与通过样品的波长符合，保证仪器的最大灵敏度。
2.线性检查 包括仪器线性及测定方法线性两个方面的检查。线性误差表现为溶液的浓度与吸光度不成线性关系，出现正偏离或负偏离的现象。这种偏离，一是溶液本身不符合比耳定律，这种现象叫做化学偏离;二是仪器本身各种因素的影响，使吸光度测定值与浓度之间不成线性关系，这种现象叫做仪器偏离。仪器偏离的因素很多，如杂光、有限宽带、检测器噪声、环境条件的变化、波长的变动、比色杯的误差、辐射光的非平行性、检测器本身的非线性等。
3.杂光(杂散光)检查 在吸光度测定中，凡检测器感受到的不需要的辐射都称为杂光，杂光对吸光度测定法的准确性有严重的影响，杂光的来源有：①室内光线过强而漏入仪器，仪器暗室盖不严;②仪器本身的原因，如单色器的设计、光源的光谱分布、光学原件的老化程度、波带宽度、以及仪器内部的反射及散射等;③样品本身的原因，如样品有无荧光、样品的散射能力强弱等。杂光检测方法：①紫外光区用12g/L的氯化钾溶液，在220nm处测其透光度，即为杂光量;②可见光区插入谱钕滤光片，在585nm处测定，其测定值即为杂光水平。小于1%T为合格。
4.稳定性检查 当电源电压在220-230V范围内变化时，仪器读数漂移不应超过透光度标尺上限值的±1.5%。在电源电压不变的条件下，在3分钟内其读数漂移不应超过标尺上限值的±0.5%。
5.重复性检查 在波长、工作状态、电源电压、比色杯等合格的前提下，可进行重复性检查。用重铬酸钾溶液(30、60、90、190mg铬/L)在波长440nm，将各浓度管连续测3～5次，各浓度管中最大差值误差小于1%T为合格。
6.灵敏度检查 将重铬酸钾液配制成30和32.5mg铬/L及120和122.5mg铬/L的4种应用液(浓度差两组各为2.5mg铬/L)。波长440nm，以水校零点，将上述应用液连续测3次吸光度，2.5mg铬/L浓度差的吸光度值差不小于0.01。
(二)分析仪器日常工作状态监测
1.监测方法 在可见光区范围内，常用硫酸镍水溶液。该液在440nm～700nm之间有吸收峰，峰值在510nm。检查时，在400、460、510、550及570nm处测定硫酸镍溶液的透光度值，记录并保存。待一定时间后用该溶液再检测。比较前后两次的数据，即可知仪器的工作状态。每天监测均应任选一法校正波长。一般应每月监测一次。当400nm及700nm处杂光增强时，可能的原因包括：①激发光源陈旧，变黑或表层模糊不清。透镜有灰尘。③色散元件失效等。如510nm处透光度减弱，可能原因为光源灯丝故障，比色池出光缝失灵或光栅损坏。
硫酸镍溶液的制备：将硫酸镍溶于0.1%的硫酸中，用量的多少以在510nm处所测得的透光度达80%T为准(以0.1%硫酸校零点),配好后密封备用。
2.监测的意义 在400、700nm处的测定可以监测杂光，这些波长处的测定值升高说明杂光增加，其中任一值增加3%就需要进行检修。510nm处的测定值可以监测带宽，这个波长的测定值减小说明带度加大。光源强度减弱或波长不准可以产生这种结果，如降低2%T，对于带宽为20nm的仪器就需要修理了。460与550nm处的读数主要作为监测波长之用，称二次波长校正。这两个波长的读数相互关联，一个升高另一个就降低。如460nm的测定值(透光度)降低，而550nm的测定值升高，说明透过比色杯样品的波长小于波长度盘指示的波长。反之，如460nm的测定值升高，而550nm的测定值降低，说明透过比色杯样品的波长大于波长度盘指示的波长。
(三) 分析仪器的质量管理
分析仪器的质量管理包括①建立仪器的相关记录; ② 建立仪器的操作程序; ③ 建立仪器的检定与校准程序; ④ 仪器的比对确保结果的一致性。
四、 临床生化实验室内质量控制
室内质控(IQC)，旨在检测和控制常规工作的精密度和准确度，提高常规工作中天内和天间标本检测的一致性。能及时地、准确地报告检验结果。
(一)控制物
控制物又称质控品，质控品应具有的特征是：①人血清基质，分布均匀;②无传染性;③添加剂和调制物的数量少;④瓶间变异小，酶类项目一般瓶间CV%应小于2%，其它分析物CV%应小于1%;⑤冻干品其复溶后稳定，2-8℃时不少于24小时，-20℃时不少于20天;某些不稳定成分(如BIL，ALP等)在复溶后4小时的变异应小于2%;⑥在实验室的有效期应在一年以上;⑦合理的成本。
质控品的使用和保存应①严格按质控品说明书操作;②冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量;③冻干质控品复溶时所加的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致;④冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内溶物完全溶解，切忌剧烈震摇;⑤质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品;⑥质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定。
设定靶值分①暂定靶值的设定：根据20次或更多独立批次获得的至少20次质控测定的结果，计算出平均值，作为暂定靶值。②常用靶值的设立：以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数，对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则须不断调整靶值。
控制限通常是以多个标准差表示，即以标准差的倍数表示。暂定标准差和常用标准差的设定方法同暂定靶值和常用靶值的设定。
(二)室内质控主要方法
1. 均数-标准差( -S)质控图
方法是用单一浓度未定值血清，在天内、天间反复测定20次，计算均值( )、标准差(S)和变异系数(CV)，绘制 -S质控图，得到均值线()、警告线( ±2S)和失控线( ±3S)。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。
正常分布规律，① 95%数据落在 ±2S内;② 不能有连续5次结果在 同一侧;③不能有5次结果渐升或渐降;④不能连续2个点落在 ±2S以外;⑤不应该有落在 ±3S以外的点。
异常表现，① 漂移，提示存在系统误差;②趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化;③ 精度变化，提示测定的偶然误差较大。
2.Westgard多规则质控法
方法要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限(高值)或下限(低值)，或者是分析方法测定范围的上限和下限。将测定结果分别绘成2份不同浓度的 -S质控图，当有一份质控血清测定值处于质控图上2S～3S界限内，发出"警报"信号时，即应采用其余各条规则对质控图进行全面检查，若符合其中一条，就应把该批分析测定的结果判为"失控"。
(三)失控后处理
操作者在测定质控时，如发现质控数据违背了质控规则，应填写失控报告单，对失控结果要进行回顾、检查、重复测定，或另取质控品分析，或检查仪器、试剂和操作等，以纠正失控。
五、室间质量评价和能力比对分析
室间质量评价(EQA)是通过实验室间的比对，观察各实验室结果的准确性、一致性，并采取一定措施，使各实验室结果渐趋一致。能力比对分析(PT)是室间质量评价技术方案之一，现已成为全球性室间质量保证系统的主要内容，以保护病人的利益和公众的福利。PT方案是通过实验室之间的比对判断实验室的检测能力的活动。
(一)室间质评应具备的条件
做好室间质评工作：① 要有一支素质较高的质控技术队伍;②参加室间质评的实验室要有室内质控的基础;③要有良好质控血清作为调查样本;④调查样本的定值方法要可靠，应有参考实验室作后盾;⑤统一测定方法及校准品。
(二)室间质评的方法
组织若干实验室，共同在同一时间内测定同一批样品、收集测定结果，作统计分析并按规定评分。
变异指数得分(VIS)计算公式为：
V = VI =
其中V为变异百分数，X为各室测定值，T为靶值， VI为变异指数，CCV为选定的变异系数。在计算时，VIS只计整数位，并不带正负符号。
WHO对发展中国家在国际质评中的标准为：VIS<50为优秀;VIS<100为良好;VIS<150为及格。我国的标准为：VIS<80为优良;VIS<150为及格。
(三)变异指数移动总均值
变异指数移动总均值(OMRVIS)是动态反映实验室工作质量的一个指标，表示实验室工作质量提高或下降的总趋势。
(四)研究不及格室间质评结果的程序
调查应包括：①书写误差的检查;②质控记录，校准状况及仪器功能检查的审核;③当可能时，重新分析和计算。④评价该分析物实验室的历史性能。
不及格结果可分为如下几种类型：①书写误差;②方法学问题;③技术问题;④室间质评物问题;⑤结果评价的问题;⑥经调查后无法解释的问题等。
(五) 能力比对分析
方法是将未知标本分发给各实验室，并提供可靠的标准，对回报结果进行分析，判断实验室获得正确测定结果的能力。国际CLIA′88的PT方案规定，临床生物化学项目每年至少进行3次PT调查，每次调查至少包括5个不同的质控样本，TP在一年内，对于任一项至少可得15个测定结果。通过各实验室间持续的比较，作出结果判断。
国际CLIA′88技术细则规定，结果计算出的S1、S2均应大于80，否则判为不满意，且如果S1或S2连续两次或两次以上不满意，即为失败，对于某一个接受结果，不再进行优劣分级。
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