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第一节 水、钠代谢失常

【防治】
严密注意每日的出人水量，监测血电解质等指标的变化。积极治疗原发病。避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等。已发生失水时，应依据失水的类型、程度和机体情况，决定补充液体量的种类、途径和速度。
（一)补液总量
应包括已丢失液体量及继续丢失的液体量两部分。
1．已丢失量 有四种计算方法，现结合病例简介如下。病例：男性患者，原体重60kg，失水后烦躁、心率加快，血清钠152mmol/L（正常142mmol/L)。现体重57.5kg，估计失水有多少?
（1)依据失水程度：该患者符合中度失水，失水相当于体重的4％～6％，即2400～3600ml。
（2)依据体重减少量：与原体重比较，该患者体重下降了2.5kg，故失水相当于2500ml。
（3)依据血钠浓度：有三种计算方法，适用于高渗性失水。
1)丢失量=正常体液总量－现有体液总量。正常体液总量=原体重×0.6。现有体液总量=正常血清钠÷实测血清钠×正常体液总量。上例中的丢失量=60×0.6—142÷152×60×0.6=2.4kg（2400m1)。
2)丢失量=（实测血清钠－正常血清钠)×现体重×0.6÷正常血清钠。上例中的丢失量=（152—142)×57.5×0.6÷142=2.43kg（2430m1)。
3)丢失量=现体重×K×（实测血清钠－正常血清钠)。公式中的系数K在男性为4，在女性为3。上例中的丢失量=57.5×4×（152—142)=2300ml。
（4)依据血细胞比容 适用于估计低渗性失水的失水量。可按下列公式计算：
补液量（m1)= ×体重（kg)×200
注：正常血细胞比容：男性=0.48，女性=0.42
2．继续丢失量 是指就诊后发生的继续丢失量，包括生理需要量（约1500 ml/d)及继续发生的病理丢失量（如大量出汗、肺呼出、呕吐等)。
以上的公式计算只能大概反映机体的失水量。I临床实践中，应根据患者的实际情况适当增减。
（二)补液种类
高渗、等渗和低渗性失水均有失钠和失水，仅程度不一，均需要补钠和补水。一般来说，高渗性失水补液中含钠液体约占1/3，等渗性失水补液中含钠液体约占1/2，低渗性失水补液中含钠液体约占2/3。
1．高渗性失水 补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5％葡萄糖液、5％葡萄糖氯化钠液或0.9％氯化钠液。适当补充钾及碱性液。
2．等渗性失水 补充等渗溶液为主，首选0.9％氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。因为正常细胞外液的钠氯比值是7：5，下述配方更符合生理需要：0.9％氯化钠液1000ml＋5％葡萄糖液500ml＋5％碳酸氢钠液100ml。
3．低渗性失水 补充高渗液为主。宜将上述配方中的5％葡萄糖液500ml换成10％葡萄糖液250m1。此配方1000ml所含的Na＋由133mmol增至158mmol，Cl－由96mmol增至113mmol，HCO3－由37.5mmol升至44mmol。必要时可再补充适量的3％～5％氯化钠液。补液量可按氯化钠1g含Na＋17mmol折算。但补充高渗液不能过快，一般以血钠每小时升高0.5mmol/L为宜。补钠量可参照下述公式计算；①补钠量=（125mmol/L－实测血清钠)×0.6×体重（kg)；②补钠量=（142mmol/L－实测血清钠)×0.2×体重（kg)。0.6×体重（kg)表示机体的体液总量，0.2×体重（kg)表示细胞外液量。一般先补给补钠量的1/3～1/2，复查生化指标，并重新评估后再决定下一步的治疗方案。