第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理
第一节 葡萄胎
(一)概述
葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，又称良性葡萄胎。葡萄胎的发病原因尚不清楚。
目前认为可能与营养不良、病毒感染、种族因素、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫功能等因素有关。
(二)病理改变
良性葡萄胎病变局限于子宫内，不侵入肌层，也不发生远处转移。其病理特点为滋养细胞呈不同程度的增生，间质水肿，间质内血管消失。
(三)葡萄胎的临床表现
1．病史 100％的病人有停经史，停经时间从4—37周，平均为12周。
2．症状
(1)阴道流血 是最常见的症状，多数病人在停经12周左右发生不规则阴道出血。
(2)子宫异常增大、变软 由于葡萄胎的迅速增长以及宫腔内出血，子宫体积一般增长较快。
(3)卵巢黄素化囊肿 黄素化囊肿在葡萄胎清除后，随着HCG水平下降，于2～4个月内自然消失。
(4)妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病 病人在妊娠早、中期即可出现妊娠期高血压疾病。
(5)腹痛 由于子宫急速扩张而引起下腹隐痛，一般发生在阴道流血前。如果是黄素化囊肿急性扭转则为急腹痛。
(6)咯血 少数葡萄胎病人有咯血的症状出现，在葡萄胎排出后多能自然消失。
(四)辅助检查
1．绒毛膜促性腺激素(HCG)测定 测定病人血、尿HCG处于高值范围或超过正常妊娠相应月份值。
2. 超声检查
(五)葡萄胎的治疗原则
1．清除宫腔内容物 葡萄胎的诊断一经确定后，应立即给予清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、穿孔及感染。
2．子宫切除术 年龄超过40岁的病人，葡萄胎恶变率较年轻妇女高4～6倍，处理时可直接切除子宫、保留附件。
3．黄素化囊肿的处理 黄素化囊肿一般情况下不需要处理，但当发生黄素化囊肿扭转且卵巢血运发生障碍应手术切除一侧卵巢。
4．预防性化疗 对于具有恶变倾向的葡萄胎病人选择性地采取预防性化疗，其余的病人则进行严密的随诊。具有恶变倾向的葡萄胎病人包括：
①年龄大于40岁；
②葡萄胎排出前β—HCG值异常升高；
③葡萄胎清除后，HCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降或始终处于较高值；
④子宫明显大于停经月份；
⑤黄素化囊肿直径大于6cm；
⑥第二次清宫仍有滋养细胞高度增生；
⑦无条件随访者，预防性化疗一般选用单药化疗，如5-Fu、KSM、MTX等。
(六)葡萄胎的护理措施
1．心理护理
2．病情观察 应严密观察病人腹痛及阴道流血情况，保留会阴垫。并做好护理记录。
3．预防感染 病人阴道出血期间，保持局部的清洁干燥，每日冲洗会阴一次，监测体温，及时发现感染征兆。
4．生活护理 做好生活护理，满足病人的基本生活需要。
5．清宫术的护理
葡萄胎一经诊断应立即行清宫术，为防止术中大出血，术前建立有效的静脉通路，备血，准备好抢救措施。防止出血性休克发生。术后将刮出组织送病理检查。同时注意观察阴道出血及腹痛情况。
6．预防性化疗的护理 部分病人需要进行预防性化疗，按妇科肿瘤化疗病人护理。
7．健康及随访指导
(1)饮食：病人进高蛋白、高维生素、易消化饮食。
(2)活动与休息：病人出院后保证充足睡眠和愉快的心情，可适当活动。
(3)预防感染：葡萄胎清宫术后禁止性生活一个月。保持外阴清洁，每日清洗外阴。同时注意体温的变化，体温升高要随时就诊。
(4)避孕：葡萄胎后应避孕一年，至少半年。避孕方法宜选用阴茎套或阴道隔膜。
(5)随诊：葡萄胎病人有10％～20％恶变可能，因此病人要定期随访。尤其是随访尿或血内HCG的变化，可早期发现恶变倾向，对疾病预后尤为重要。葡萄胎清宫术后必需每周查血或尿的HCG一次，直到阴性，以后每月一次，半年以后每三个月一次，至少随访两年。随访期间坚持避孕，并注意观察自身症状，如出现不规则阴道出血、咯血等症状应及时就诊。
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