第三节 外阴、阴道创伤
(一)病因
1．分娩 分娩是导致外阴、阴道创伤的主要原因。
2，外伤 如骑跨伤或不慎跌倒，外阴骤然触于锐器上，创伤有时可伤及阴道，甚至穿过阴道损伤尿道、膀胱或直肠。
3．幼女受到强暴致软组织损伤。
4，初次性交偶可见裂口延至小阴唇、阴道或伤及穹隆，引起大量阴道流血，甚至导致失血性休克。
(二)外阴、阴道创伤临床表现
创伤的部位、深浅、范围不同，临床表现也存在着差异。
1．症状
(1)疼痛：疼痛是外阴、阴道创伤的主要症状。甚至出现疼痛性休克。
(2)局部肿胀：是常见的临床表现。
(3)外出血：由于局部组织受到损伤，血管破裂，少量或大量的新鲜血液从阴道或外阴的创伤处流出。
(4)其他：由于疼痛，病人常出现坐卧不安，行走困难；出血量多时，可有头晕、乏力、心慌、出汗等症状；合并感染时可有发热和局部红、肿、热、痛等。
2．体征
外阴皮肤、皮下组织或阴道有明显裂口及活动性出血；形成外阴血肿时，可见外阴部有紫蓝色块状物突起，压痛明显；伤及膀胱、尿道，可有尿液自阴道流出；伤及直肠，可见直肠黏膜外翻等。出血多者，可出现脉搏快、血压低等失血性休克或贫血的表现。
(三)外阴、阴道创伤治疗原则
治疗原则为止痛、止血、抗休克和抗感染。
(四)护理措施
1、预防和纠正休克
立即建立静脉通道，作好输液、输血准备，及时给予止血药物；密切观察病人的生命体征及尿量的变化，并准确记录；使用镇痛药物止痛；作好手术准备。
2、心理护理
3、保守治疗病人的护理
对血肿小，采取保守治疗者，应嘱病人采取正确的体位，避免血肿受压；及时给予止血、止痛药物；24小时内冷敷；24小时以后可行热敷或外阴部烤灯；保持外阴部的清洁、干燥，每天行外阴冲洗3次，大便后及时清洁外阴。
4、做好术前准备 需要急诊手术的应进行皮肤准备、肠道准备等。
5、术后护理
外阴、阴道创伤手术后阴道常填塞纱条或外阴加压包扎，病人疼痛程度较重，应积极止痛；阴道纱条取出或外阴包扎松解后应密切观察阴道及外阴伤口有无出血，病人有无进行性疼痛加重或阴道、肛门坠胀等再次形成血肿的症状；保持外阴部清洁、干燥；继续给予心理支持，促进心理康复。
(三)子宫脱垂临床表现
1．症状
轻度病人一般无自觉症状。Ⅱ、Ⅲ度病人主诉有外阴“肿物”脱出。中度以上病人有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，久站或劳累后明显，卧床休息后可缓解。重度病人常伴有直肠、膀胱膨出，出现排便、排尿困难。暴露在外的宫颈由于长期受到摩擦，组织增厚、角化、出现溃疡、分泌物增多或因感染导致脓性分泌物。子宫脱垂很少影响月经，也不影响受孕、妊娠、分娩，但子宫脱垂不可还纳者，可因子宫颈水肿而宫颈扩张困难导致难产。
2．体征 子宫脱垂的分度，以病人平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，分为Ⅲ度：
I度：子宫颈下垂距处女膜<4cm，但未脱出阴道口外。
轻型：宫颈外口距处女膜缘<4cm，未达处女膜缘。
重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。
Ⅱ度：子宫颈及部分子宫体己脱出阴道口外。
轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内。
重型：部分宫体脱出阴道口。
Ⅲ度：子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。
(四)子宫脱垂治疗原则
加强盆底肌肉和筋膜张力，促进盆底功能恢复，积极治疗使腹压增高的咳嗽、便秘等慢性疾病。
1、非手术治疗 包括使用子宫托及盆底肌肉(肛提肌)锻炼。另外应改善全身情况。
2、手术治疗 适用于保守治疗无效、子宫脱垂Ⅱ度、Ⅲ度、合并直肠阴道膨出者。
(五)子宫脱垂护理措施
1.心理护理 护士应亲切地对待病人、理解病人；讲解疾病知识和预后，协助病人早日康复。
2．日常护理 指导病人：
(1)及早就医，及时将脱出物回纳，避免过久的摩擦。病情重，不能回纳者需卧床休息，减少下地活动次数、时间。
(2)保持外阴部的清洁、干燥，每日使用流动的清水进行外阴冲洗，禁止使用酸性或碱性等刺激性药液。若出现溃疡需遵医嘱于冲洗后涂抹溃疡油；有感染时，需遵医嘱使用抗生素。
(3)冲洗后嘱病人更换干净的棉制紧内裤，或用清洁的卫生带、丁字带。
(4)使用纸垫时需选择吸水性、透气性均佳的用品。
(5)进食高蛋白、高维生素的饮食，促进溃疡面愈合，增加机体抵抗力。
3．子宫托的使用
使用子宫托的病人需注意：选择合适的型号、详细学会放置的方法、保持子宫托及阴道的清洁。另外，子宫托应每天早上放入阴道，睡前取出消毒后备用。上托后，分别于第1、3、6个月时到医院检查1次，以后每3～4个月到医院检查1次。
4．手术前护理 同妇科外阴道手术护理。
5．术后注意事项
子宫脱垂术后存在复发的可能，因此病人术后仍需注意休息。不能从事重体力劳动、举重物、长时间站立、行走，预防咳嗽及便秘等使腹压增加的活动及慢性病。术后要坚持做肛提肌的锻炼，术后一般休息3个月，出院后1、3个月时进行复查。
6.预防措施
(1)实行计划生育，避免多孕、多胎。
(2)医护人员提高助产技术。
(3)进行产后体操锻炼，帮助机体恢复。
(4)产后避免重体力劳动，以免影响盆底支持组织的恢复。
(5)盆底肌肉组织的锻炼：每日做收缩肛门的运动，用力收缩放松盆底肌肉2—3次，每次10—15分钟。
(6)积极治疗使腹压增加的慢性疾病，如咳嗽、便秘等。
(7)避免长时间的站立、行走、久蹲。
(8)更年期及绝经期的妇女在妇科内分泌医生的指导下使用激素替代疗法，并定期复查。
(9)注意饮食结构，保证营养物质及粗纤维的摄入，防止便秘。
(10)注意体育锻炼，提高身体素质。
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