【名称】8例主动脉夹层患者的观察与护理
【摘要】主动脉夹层是主动脉腔内的血液通过内膜的破口而形成的血肿。表现为突然发病，剧烈的撕裂样疼痛，休克和压迫症状。病因至今不明，患者多有高血压病史，其次为马凡氏综合症，妊娠及先天性心脏血管疾病[1].主动脉夹层是一种少见而严重的心血管急症，如夹层继续扩大，一旦破裂出血，抢救十分困难，病死率极高。因此，严密观察病情，预防动脉夹层破裂，非常重要。
1.临床资料
本科于2004.9～2007.12共收治主动脉夹层患者8例。根据临床表现结合心脏彩超，MRI诊断。其中男6例，女2例，年龄31～69岁，有高血压病史7例，肾移植术后并发症1例。根据DeBakey分型：I型5例，II型2例，III型1例。4例病情好转出院；2例病情稳定转院手术治疗，2例死亡。
2.护理
2.1疼痛与休克观察与护理
突发剧烈疼痛为发病开始最常见的症状，约90%以上患者从疼痛发作，一开始即极为剧烈，往往为难以忍受的搏动样，撕裂样疼痛，疼痛部位为在前胸或胸背部，也可能夹层分离的方向放射到头颈，腹部或下肢。2例剧烈疼痛的患者出现颜面苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷，脉搏快弱及呼吸急促等休克现象，血压都表现为不下降，反而升高，血压和休克呈不平行关系。有效地降压，止痛是治疗疼痛性克的关键。如果疼痛减轻后反复出现提示夹层分离继续扩展，疼痛突然加重提示血肿有破裂趋势，血肿溃入血管腔，疼痛可骤然减轻，因此，疼痛与休克加重，与缓解都是病情变化的标志重要指标之一。严密观察疼痛的部位，性质，时间，程度，使用强镇静剂后（杜冷丁50mg肌肉注射）观察疼痛是否改善。
2.2血压的观察和护理
迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率，以减少对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离继续扩展的关键措施，尽快将收缩压降100～120/60～70mmHg或使重要脏器达到适合灌注的相应血压水平。测血压时，应同时测量四肢血压，以健侧肢体血压为真实血压，作为临床用药的标准[2]，快速降压以硝普钠静脉泵入最有效和常用。以12.5～25ug/min开始，根据血压水平逐渐增加剂量，单用硝普钠可反射性心率加快，左心室收缩速率增加促使夹层分离，辅以β受体阻滞剂以抑制心肌的收缩力，使心率维持在60～70次/分，降低血压过程中须严密观察血压，心率，神志，心电图，尿量及疼痛等情况。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层停止其扩展的临床指征，血压可维持在90～120/60～90mmHg.硝普钠层血管平滑肌松弛剂为停药后5min后血压即回升到原水平，应用硝普钠过程中不得随意终止，更换药物时要迅速，准确。硝普钠遇见光易分解变质，应注意避光，现用现配，超过6小时应重新配制。大剂量或使用时间长时应注意有无恶心，呕吐，头痛，精神错乱，房颤，嗜睡，昏迷等不良反应[3].1例患者出现了不良反应，经减量及加用口服降压药物，症状缓解，血压控制100～120/60～70mmHg.
2.3生活基础护理
将患者放置在重症监护室，绝对卧床休息，避免用力和情绪激动，以防夹层延伸。护士应协助患者，安排好日常生活，指导患者进食，保持大便通畅，咳嗽者给予止咳。
2.4心理护理
患者突然发病并有剧烈的撕裂样疼痛，监护室的设备，仪器以及绝对卧床休息，使患者产生极度恐惧和焦虑，而情绪的波动可使心率加快，血压升高，不利于病情稳定。因此，护理人员做好心理护理，为患者创造安静，舒适的环境，做好安慰和解释工作，疼痛剧烈给予镇痛剂，烦躁不安时给镇静剂，解除紧张和疑虑，减少探视使患者生理，心理处于最佳状态，配合治疗护理。
2.5皮肤色泽的观察
夹层累及大动脉及其分支，可影响周围循环的供血，使相应区域的皮肤温度降低，甚至出现斑块样发绀。应注意观察体温，皮肤温度，色泽的变化。本组1例患者急性发病时，右下肢皮肤温度降低，发绀，足背动脉搏动减弱。
2.6出院指导
对好转出院的患者，做好健康指导，合理休息以保持良好的心理状态，避免用力和紧张。饮食以低盐低脂清淡为主，养成良好的生活方式，遵医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整要药量，教会患者自测心率，脉搏，血压，并随时复诊。据报道，本病5年存活率为50%，10年存活率为25%，20存活率为5%[3].
综上所述，主动脉夹层病情进展快，误诊率病死率高，是临床上少见而严重的急症[4].护理人员应对本病特征有充分的认识，严密观察病情变化，及时诊治，才能使更多的主动脉患者好转出院，尽最大可能减少病残及死亡率。
【参考文献】
[1]陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，2002（11）
[2]吴淑文.夹层动脉瘤.实用护理杂志，199814（2）：89～90
[3]张广仔.杜日映.心血管病学.人民军医出版社，1999722～726
[4]封华.丁海燕.10例主动脉夹层病支架植入术的护理.中华护理杂志，200338[8]：608～610
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