【名称】蛛网膜下腔出血患者的临床观察及护理
【摘要】蛛网膜下腔出血（SAH）通常是脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。其原因以颅内先天性动脉瘤内最多见。
【关键词】蛛网膜下腔出血；临床观察；护理
1临床资料
我院2005年10月～2007年11月间共收治蛛网膜下腔出血患者30例。其中，男11例，女19例，年龄19～88岁，治愈14例，好转14例。无效1例，死亡1例。所有病例均经头颅CT或腰穿证实诊断。
2观察和护理
2.1临床观察和护理：严密观察意识状态，瞳孔和生命体征变化。意识状态与预后密切相关。动脉瘤引起的出血患者入院时一般有剧烈头痛，常伴有恶心呕吐、畏光。病情严重者有意识障碍、昏迷、心脏损害心电图改变[1].部分患者有局灶性或全身性癫痫发作。而老年人常表现不典型。头痛、脑膜刺激征不明显，精神症状和意识障碍多见。且常见有肺部感染、消化道出血等并发症。要严密观察病情变化，所有SAH患者入监护室进行心电监护、血压监测，尤其是第一周内。保持环境安静、舒适。病室光线要暗。卧床休息4～6周，严格控制探视时间。头痛剧烈者要用止痛剂，必要时给镇静剂，以减轻其躁动不安。避免情绪激动和突然用力，避免尿潴留及大便不通畅。意识不清者，观察瞳孔是否等大等圆，光反射是否存在，如意识障碍进行性加重，瞳孔不等大，提示再出血。昏迷者要留置导尿管，定期冲洗。要注意口腔、皮肤、角膜及导尿管护理，注意预防呼吸道感染。体温高者适当降温，但对老年人慎重。
2.2并发症的观察和护理：动脉瘤再出血及脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最常见最严重的并发症，致残致死率高[2].SAH后一个月内再出血危险性最大，2周内发生率54%～80%，近期再生病的死亡率41%～46%.明显高于SAH的病死率25%.迟发性脑血管痉挛多发生在病后10～14天，7～10天是高峰期，是死亡和伤残的重要原因。严密观察病情变化。有报道SAH患者心电图异常随着病情而变化，病情恶化者心电图异常明显加重，发生再出血和脑血管痉挛者，心电图异常严重。警惕心肌缺血和心律失常发生。
2.2.1复发的观察和护理：病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作，昏迷甚至去脑强直发作，项强，脑膜刺激征加重，提示再出血。一旦发生致残致死率高，预防很重要，床头抬高15°～20°，以利于静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿。认真做好健康教育，对病人及家属应强调卧床休息、保持情绪稳定的重要性。避免精神刺激、情绪波动、用力排便、剧烈咳嗽、喷嚏、过早下床活动、剧烈运动和体力劳动。血压控制在适当水平，一般150～160/90～100mmHg.医护人员操作要集中，减少不必要搬动。在治疗上，告诉病人和家属，脑血管造影可明确病因，脑血管瘤破裂引起出血宜早期手术，避免再出血引起死亡和失去手术时机。本组一例病人，住院2周后病情稳定，由于经济、家务事等因素，也自认为病好了，不听医务人员的劝说，坚决要求出院，出院当日，由于激动和过早下床活动，致再出血，经抢救无效死亡。所以，无论是急性期还是康复期，健康宣教预防再出血非常重要。加强生活指导，因长期卧床，不习惯床上排便等因素，容易引起便秘。嘱病人多食蔬菜、水果。避免用力排便。便秘时可用缓泻剂或石蜡油、开塞露等，不宜灌肠，以免排便用力，增加颅内压，导致再出血。同时预防呼吸道感染，避免用力咳嗽、喷嚏。使病人及家属对再出血的危害有一定的认识，从而提高治疗的依从性。
2.2.2脑血管痉挛的观察及护理：脑血管痉挛的程度与蛛网膜下腔血量相关。一般发生在出血后4～15天，发生率最高是在第5～7天。这一时间段注意观察有无进行性头痛和意识改变，有无局灶性神经系统体征，如偏瘫，失语等。如有，提示有脑血管痉挛的危险。监测血压，血压高时，遵医嘱降压，但不可降压过快过低，维持血压在合适水平，维持正常血容量，维持足够的脑灌注，以免发生脑供血不足、脑缺血、脑梗塞。
2.3临床用药的观察和护理：脱水降低颅内压，减轻脑水肿用20%甘露醇时，选粗直血管易固定的部位穿刺，注意保护血管。注意观察头痛症状是否减轻，局部皮肤有无渗漏、红肿。如果渗漏，及时采取措施，如更换穿刺部位，局部硫酸镁湿热敷等，同时，正确记录24小时出入量，维持正常的血容量，减少低血容量、低钠血症的发生。观察尿量，警惕甘露醇的肾损害，预防脑血管痉挛应用钙通道拮抗剂尼莫地平同时，注意避光和点滴速度，观察皮肤是否发红、多汗，心动过速和过缓，胃肠不适等不良反应。同时严密观察血压，嘱病人和家属不要随意调整滴速，以免影响药效和发生不良反应，抗纤溶药可防止脑血管瘤处的凝血块溶解，预防再出血，减轻脑血管痉挛。
【参考文献】
1许冬梅、罗玉霞.自发性蛛网膜下腔出血的心电图改变[J].医学临床研究，2005；22（1）：131～132
2刘丽娟、苏兰若.蛛网膜下腔出血并发症的预防及护理[J].中国医科大学学报，2005；34（3）：285
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