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第十六节　医疗和护理文件的书写

　　一、概述
　　（一）医疗和护理文件的重要性
　　1.提供病人的信息资料 医疗和护理文件记录了病人的病情变化、诊断治疗及护理的全过程，是最原始的文件记录，方便医务人员及时、动态地了解病人的全面信息，是诊断、治疗、护理的重要参考依据，也保证了诊疗、护理工作的连续性和完整性，同时，加强了医护间的合作及协调。
　　2.提供教学及科研的重要资料 完整的医疗和护理文件是医学和护理教学的重要教材，是开展科研工作的重要资料，可供学生进行个案分析、讨论及进行回顾性研究。同时，完整的原始记录，也为疾病调查、流行病学研究、传染病的管理提供了医学统计学资料，是卫生行政机构制定和实施政策的重要依据。
　　3.提供评价依据 完整的医疗和护理文件可反映医院的医疗护理质量，是医院工作和科学管理水平的重要标志之一，也是医务人员服务质量和技术水平的体现。
　　4.提供法律的证明文件 完整的医疗和护理文件具有重要的法律作用。在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，在调查处理的过程中，都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院及医护人员有无法律责任。
　　（二）医疗和护理文件的书写要求
　　1.及时 医疗和护理记录必须及时，不可提早或拖延，更不能漏记，使记录资料保持最新。
　　2.准确、真实 医疗和护理记录的内容必须准确、真实，不可主观臆断，描述应详细、客观。
　　3.完整 医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏，记录者应签上全名，以明确职责。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。
　　4.简明扼要 医疗和护理记录的内容应尽量简明扼要，语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。
　　5.清晰 书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚、端正，不出格，不跨行，也不得涂改、剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。
　　（三）医疗和护理文件的保管要求
　　1.保管要求
　　（1）医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。
　　（2）注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止破损、污染、拆散、丢失，收到化验单等检验报告单应及时进行粘贴。
　　（3）按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。
　　（4）医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管。
　　2.病历的排列顺序
　　病案按规定顺序排列，使其规格化、标准化，便于管理和查阅。
　　（1）住院病人的病案排列见本章第三节。
　　（2）出院病人的病案排列见本章第三节。