二、护理文件的书写
（一）体温单
1.体温单记录的内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科、死亡的时间，大便、出入液量、体重、特殊治疗、药物过敏等。
2.体温单上各项目的记录方法
（1）眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。
1）一般情况：姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号。
2）日期栏：每页体温单的第一日应写明年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。
3）住院日数：自入院后第一日开始写至出院。
4）手术日数：自手术或分娩后次日为第一日，连续写7天，如7天内：进行第二次手术，则第一次手术作分母，第二次手术作分子，依次填写至第7天。
（2）在40～
（3）体温曲线的绘制：绘制体温曲线用蓝笔。
1）体温符号：口腔温度以蓝“●”表示，腋下温度以蓝“×”表示，直肠温度以蓝“○”表示。
2）在35～
3）物理降温或药物降温后30分钟所测的体温，绘制在降温前体温的相应纵格内，以红“○”表示，并用红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。
4）当体温＜
5）遇拒测、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。
6）如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方写蓝“v”，以示核实过。
（4）脉搏曲线的绘制：绘制脉搏曲线用红笔。
1）符号：脉搏以红“●”表示，心率以红“○”表示，相邻符号用红线相连。要求符号大小一致，连线平直。
2）当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏。
3）若有脉搏短绌，需同时绘制心率和脉率，并于心率与脉率曲线之间以红笔画直线涂满。
（5）呼吸记录：呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开；也可绘制呼吸曲线（呼吸用蓝“●”表示）。
（6）底栏填写用蓝笔以阿拉伯数字记录，免写计量单位（体温单前已注明）。
1）大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。①如未解大便记“
2）出入液量：单位为“ml”，在相应栏内记录前一日24小时的统计数字。
3）尿量：单位为“ml”，记录前一日24小时的总尿量。
4）血压：单位为“mmHg”，以分式表示。次数按护理常规或医嘱进行，新入院病人应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次。
5）体重：单位为“kg”，新入院病人应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次。如因病情不能测量体重，可记为“卧床”。
6）空格：作为机动用，根据病情需要可记录痰量、抽出液、特殊用药、腹围、药物过敏等。
7）页码：用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。
（二）医嘱单
医嘱是医生根据病人病情需要所拟定的书面嘱咐，由医生开写，医护人员共同执行。目前有的医院直接将医嘱写在医嘱单上，有的医院直接将医嘱输入计算机，各有不同。但医嘱单是护士执行医嘱的依据。
1.医嘱的内容 包括开写医嘱的日期、时间，病人的床号和姓名，医生和护士签名；护理常规、护理级别、隔离种类、饮食、卧位、药物治疗、其他治疗、各种检查、化验等。如药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间，手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等。
2.医嘱的种类
（1）长期医嘱：医嘱自开写之日起，有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。
（2）临时医嘱：医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行1次，并应在短时间内执行，有的临时医嘱须立即执行，有的限定执行时间。
（3）备用医嘱：包括长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）。
1）长期备用医嘱：指有效时间在24小时以上，需要时使用，医生注明停止时间医嘱方为失效，并需注明间隔时间。
2）临时备用医嘱：仅在12小时内有效，必要时使用，只执行1次，过期尚未执行即失效。
3.医嘱的处理
（1）医嘱的处理原则：先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转抄到医嘱单上，执行者签全名。
（2）医嘱的处理方法
1）临时医嘱：医生直接写在临时医嘱单上。护士先将其转抄到各种临时治疗单或治疗卡上，需立即执行的临时医嘱应安排护士马上执行，注明执行时间并签全名。
2）长期医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。护士先将其分别抄至各种长期治疗单或治疗卡上，核对后签全名。
3）长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单上。需要时，护士每次执行后在临时医嘱单上记录，注明执行时间并签全名。
4）临时备用医嘱：医生直接写在临时医嘱单上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签全名。过期未执行自动失效，由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。
5）停止医嘱：医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在各有关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停止日期、时间并签名。
6）重整医嘱：长期医嘱调整项目较多时，以及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。
4.注意事项
（1）护士在处理医嘱的过程中，应认真、细致、及时、准确，字迹整齐、清楚，不得进行涂改。
（2）所有医嘱必须有医生签名方为有效。一般情况下不执行口头医嘱，在手术过程中或抢救时，医生提出口头医嘱，护士必须复诵一遍，双方确认无误，方可执行。抢救结束后，须由医生及时补写医嘱。
（3）护士应严格执行医嘱，但不能机械地处理和执行，如有疑问，应核对清楚，无误方可执行。
（4）严格执行查对制度。医嘱须每班小查对，每日查对，每周应进行总查对，查对者在登记本上注明查对时间，并签全名。
（5）对需下一班执行的临时医嘱，应进行交接班，并在交班记录上注明。
（三）特别护理记录单
特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗后需严密观察病情变化的病人，利于及时了解病情的动态变化和治疗、护理的效果。
1.记录内容包括：生命体征、神志、瞳孔、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。
2.记录方法
（1）用蓝墨水笔填写眉栏各项，包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。
（2）上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次晨7时用红色水笔记录。
（3）出入液量应每12小时和24小时作一总结，并记录于体温单上。
（4）应详细记录病人的病情变化、症状表现、治疗、护理措施及其效果。签全名。
（四）病室报告
病室报告是值班护士对病区内病人的动态变化所作的书面交班记录。
1.书写要求
（1）病室报告应于各班交班前书写完成。
（2）各班均用蓝墨水笔书写，要求字迹清楚，不得涂改，写完签全名。
（3）“特殊交班”应书写各班需要交代的相关事项，文字应简明扼要。
（4）病人动态内容的书写要求各班之间应空一行。
2.书写顺序
（1）填写眉栏各项：用蓝墨水笔填写，包括病室、日期、原有病人数、出院、转出、死亡、新入院、转入、现有病人数、手术、分娩、病危、病重、外出、特护人数、一级护理人数等。
（2）书写交班报告的顺序：按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写，每项依床号顺序排列。
3.交班内容
（1）病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等，应写明床号、姓名、诊断和时间。
（2）病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。
（3）特殊交班情况应简明扼要。
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