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第四节　肺炎病人的护理

　　概述：肺炎是由各种不同病原引起的肺组织充血水肿和渗出性炎症。可由多种病原体、理化因素、过敏因素等引起，细菌性肺炎是最常见的肺炎。

　　一、病因及分类
　　（一）按解剖位置分类
　　1.大叶性肺炎：致病菌多为肺炎球菌
　　2.小叶性肺炎：常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起
　　3.间质性肺炎 为肺间质的炎症
　　（二）按病因学分类
　　1.细菌性肺炎：最为常见，最常见的病原菌是肺炎球菌。
　　其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。
　　2.病毒性肺炎：如冠状病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。
　　3.非典型病原体肺炎：如支原体、衣原体、军团菌等感染。
　　4.真菌性肺炎：如白色念珠菌、放线菌等感染。
　　5.理化因素所致的肺炎： 如放射线损伤引起的放射性肺炎、吸入刺激性气体、液体等化学物质，亦可引起化学性肺炎。
　　（三）根据感染来源分类
　　1.社区获得性肺炎：主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。
　　2.医院获得性肺炎：患者在入院48h后在医院内发生的肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。
　　（四）肺炎的特点：
　　1.常见症状为：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重
　　出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛
　　病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。
　　大多数患者有发热。
　　早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。
　　2.肺实变时有典型的体征：叩诊:浊音
　　触诊：触觉语颤增强
　　听诊：支气管呼吸音，可闻及湿性啰音
　　并发胸腔积液者：患侧胸部叩诊浊音
　　触觉语颤减弱
　　呼吸音减弱
　　3.肺部革兰阴性杆菌感染的共同点：
　　肺实变或病变融合
　　组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶若波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸
　　
　　二、肺炎链球菌肺炎的护理
　　（一）病因：典型病变呈大叶性分布
　　病因：肺炎链球菌所引起的肺炎
　　诱因：上呼吸道感染、受凉、醉酒等诱因存在时，在全身及呼吸道抵抗力降低时，感染发病。患者多见于既往健康的男性青壮年。
　　（二）临床表现
　　常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等病史。
　　1.典型表现:
　　1）全身症状：起病多急骤、寒战、高热，数小时内体温可高达39℃～41℃，呈稽留热型
　　2）呼吸系统症状：早期有干咳，少量黏液痰，典型者在发病2～3天（红色肝变期）时咯铁锈色痰。
　　胸痛：患侧呈尖锐的刺痛表示胸膜受累，咳嗽、深呼吸时加重。
　　呼吸困难：
　　2.休克型肺炎: 以休克为突出表现，
　　1）感染严重病人可出现面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿 及意识模糊 烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状
　　2）可以 体温不升，常无咳嗽、咳痰现象
　　3）休克型肺炎出现休克体征
　　4）病变广泛者可因缺氧而引起 气急和发绀
　　3.体征：
　　肺实变时的体征：触诊:语颤增强
　　　　　　　　　　叩诊：浊音
　　　　　　　　　　听诊：支气管呼吸音，干、湿性啰音累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。
　　（三）辅助检查
　　1. 血象检查——WBC ↑，计数可达（10～20）×10 ⁹／L
　　中性粒细胞比例增多 > 80%，伴有核左移和（或）细胞内中毒性颗粒
　　2.Ｘ线胸片——实变期可见大片均匀致密的阴影
　　（四）治疗要点
　　1.肺炎链球菌肺炎：首选青霉素治疗。抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。
　　2.尽量不用退热药。
　　3.休克型肺炎：
　　1）首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整；
　　2）使用适量的血管活性药物，维持收缩压在90～100mmHg；
　　3）宜选用2～3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药；
　　4）对病情严重者可考虑使用糖皮质激素；
　　5）纠正水、电解质及酸碱失衡，但输液速度不宜太快，防止心力衰竭和肺水肿的发生。
　　（五）护理问题
　　1.体温升高 与感染有关。
　　2.气体交换受损 与肺部感染引起呼吸面积减少有关。
　　3.疼痛 与胸膜炎症有关。
　　（六）护理措施
　　1.缓解不适，促进身心休息
　　（1）患者应卧床休息，给予足量蛋白质、热量、维生素，易消化流质、半流质饮食，鼓励多饮水。每日饮水量在1500～2000ml。
　　（2）高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖。
　　（3）高热者物理降温为主。
　　（4）胸痛时嘱病人患侧卧位。
　　2.促进排痰，改善呼吸：气急者给予半卧位，遵医嘱给予氧气吸人，流量2～4L／min。
　　痰粘不易咯出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入。
　　3.观察病情，及时处理休克型肺炎
　　休克肺炎的指征：
　　1）神经精神症状；
　　2）体温过高或不升；
　　3）心率﹥140次/分；
　　4）病人血压突然下降到80／50mmHg；
　　5）脉搏细速，四肢厥冷、发绀；
　　6）血白细胞计数﹥30×10 ⁹／L，或低于4×10⁹／L。
　　4.休克中毒型肺炎的抢救与护理
　　1）平卧，头部抬高15°，保温，给氧。
　　2）建立2条静脉通道。保持液路通畅，输液速度不宜太快。
　　3）密切观察生命体征及尿量等。
　　4）进行抗休克和抗感染治疗：
　　①纠正血容量；
　　②按医嘱给以血管活性药（如异丙基肾上腺素等），使收缩压维持在12～13.3kPa左右，严密监测血压变化；
　　③注意水电解质和酸碱失衡；输液不宜太快，以免发生心力衰竭和肺水肿；
　　④监测血气及电解质；
　　⑤抗感染治疗。
　　（七） 健康教育
　　1.向病人宣传肺炎的基本知识，强调预防重要性
　　2.指导病人增加营养，保证充足的休息时间，以增强机体对感染的抵抗能力。
　　3.纠正吸烟等不良习惯，避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素。
　　4.对老年人及原患慢性病的病人尤应注意气温变化时随时增减衣服，预防上呼吸道感染
　　5.对出院后需继续用药的病人应做好用药指导，告之复诊时间及复诊时应携带的有关资料（如X线胸片）
　　例题：
　　1.咯铁锈色脓痰考虑为
　　A.病毒感染
　　B.化脓菌感染
　　C.厌氧菌感染
　　D.肺炎球菌感染
　　E.肺癌
　　『正确答案』D

　　2.肺炎病人胸痛时宜
　　A.头低脚高位
　　B.头抬头15°，脚抬高20°
　　C.平卧位
　　D.健侧卧位
　　E.患侧卧位
　　『正确答案』E