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第六节　慢性阻塞性肺疾病病人的护理

　　慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，把具有气流受阻特征的一类疾病称为慢性阻塞性肺疾病，简称COPD。
　　包括：慢性支气管炎
　　慢性阻塞性肺气肿
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD ）
　　慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，常可并发慢性阻塞性肺气肿。
　　肺气肿概念：是指终末支气管远端的气道弹性减退、气腔异常扩大，或同时伴有气道壁破坏的病理状态。
　　原因：慢支是引起的慢性阻塞性肺气肿的最多见的原因
　　肺气肿主要症状：病人在咳嗽、咳痰的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，可并发慢性肺源性心脏病和Ⅱ型呼衰。

　　一、病因
　　1.吸烟　重要的发病因素
　　2.感染　病毒感染与细菌感染。
　　3.大气污染 包括二氧化硫、二氧化氮、氯及臭氧等的慢性刺激。
　　4.气候　冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。
　　5.遗传因素 已证明a₁-抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系。

　　二、临床表现
　　（一）症状：
　　1.慢支症状：表现为“咳”、“痰”、“喘”、“炎”四症。
　　一般晨间咳嗽较重，痰液多为白色黏液泡沫状。
　　当发生感染时，痰量增多，尤以体位变动或清晨起床时痰量较多。
　　可有脓性及黏液脓性痰。
　　2.阻塞性肺气肿的症状、体征：
　　慢性支气管炎反复急性发作不断加重形成阻塞性肺气肿。除慢支症状外。
　　主要症状：逐渐加重的呼吸困难。
　　发生感染时胸闷、气急、发绀、呼吸困难明显加重。
　　晚期可出现呼吸衰竭。
　　3.全身症状有：疲劳、食欲不振和体重减轻。
　　（二）体征
　　1.慢支:慢支急性发作时：肺啰音可增多喘息型慢支发作时:可闻哮鸣音。
　　2.典型肺气肿:
　　望：胸廓呈桶状；
　　触：呼吸运动减弱，两侧语颤减低；
　　叩：过清音,心浊音界缩小，肝上界下移；
　　听：呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远。
　　晚期：因呼吸困难，可表现为身体前倾，常呈缩唇呼气。
　　（三）COPD病程分期：
　　1.急性加重期:指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状。
　　2.稳定期: 则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。
　　（四）并发症:自发性气胸
　　　　　　　　 肺部感染
　　　　　　　　 呼吸衰竭等
　　
　　三、辅助检查
　　（一）血液检查
　　（二）血气分析
　　（三）Ｘ线检查
　　肺气肿：双肺透亮度增加，肋间隙增。
　　（四）肺功能检查：判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。
　　（1）一秒钟用力呼气容积占用力肺活量百分比 （FEV1/FVC）是评价气流受限的一项敏感指标。
　　COPD FEV1/FVC↓
　　肺气肿 残气容积↑
　　一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作。
　　（2） 肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气，有参考价值。
　　（3）一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降
　　（五）痰液检查
　　
　　四、治疗要点
　　（一）缓解期
　　（1）劝导病人戒烟，避免诱发因素
　　（2）应用药物:以预防和减轻症状。如沙丁胺醇气雾剂、氨茶碱。对痰不易咳出者可应用祛痰药。
　　（3）长期氧疗:一般低流量吸氧1～2L/min，吸氧时间>15h/天。
　　（二）急性发作期：以控制感染为主，适当应用祛痰、镇咳、解痉和平喘药物。
　　1.控制感染
　　2.糖皮质激素治疗
　　3.祛痰止咳：支气管扩张剂可缓解支气管痉挛的症状。
　　痰液黏稠者可采用雾化吸人，雾化液中可加入抗生素及痰液稀释剂
　　对老人、体弱者及痰多者，不应使用强镇咳剂，如可待因等。
　　4.合理吸氧：一般给予鼻导管、低流量（1～2L/min）低浓度（28%～30%）持续吸氧，
　　应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。
　　
　　五、护理问题
　　1.气体交换受损：与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、通气/血流比例失调致通气和换气功能障碍有关。
　　2.活动无耐力：与肺功能下降引起慢性缺氧、活动时供氧不足有关。
　　3.清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增多、粘稠及支气管痉挛有关。
　　4.营养失调：低于机体需要量与呼吸道感染致消耗增加而摄入不足有关。
　　5.潜在并发症：自发性气胸、肺部感染、呼吸衰竭。
　　
　　六、护理措施
　　（一）注意病情观察
　　（二）遵医嘱给予抗感染治疗，有效地控制呼吸道感染
　　（三）合理用氧：采用低流量持续给氧，流量l～2Ｌ／min。
　　提倡长期家庭输氧疗法，每天氧疗时间不少于15h
　　*（四）呼吸训练：缩唇呼气和腹式呼吸训练。
　　（1）缩唇呼气：呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出。
　　作用：提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气体排出。
　　（2）腹式呼吸
　　作用：通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，
　　提高呼吸效率。
　　训练方法如下：1）以半卧位，膝半屈曲体位最适宜；可使腹肌放松，舒缩自如
　　2）用鼻吸气，经口呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，
　　3）呼气时腹肌收缩，腹部下陷。
　　4）呼与吸时间比例为2～3：1，每分钟l0次左右。每日训练2次，每次l0～15min.
　　（五）饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食。
　　保证足够的饮水量，有助于痰液的稀释。
　　（六）全身性运动
　　（七）心理护理
　　护理措施可以通过顺口溜重点记忆：
　　呼吸感染及时控，吸氧训练勤观察，饮食清淡多饮水，促进排痰方法佳。

　　七、健康教育
　　1.戒烟
　　2.增强体质，进行耐寒锻炼。重视缓解期营养摄入，改善营养状况。
　　3.坚持全身运动坚持进行腹式呼吸及缩唇呼气训练。
　　4.家庭氧疗的指导长期氧疗可以改善COPD病人的预后，提高其生活质量。
　　例题：
　　1.某病人胸廓成桶状，胸廓活动度减弱，叩诊过清音，最可能是：
　　A.胸膜炎
　　B.肺气肿
　　C.肺实变
　　D.气胸
　　E.肺不张
　　『正确答案』Ｂ

　　2.阻塞性肺气肿病人做腹式呼吸锻炼，哪项不正确：
　　A.吸气时挺腹，呼气时收腹
　　B.用鼻吸气，用口呼气
　　C.吸气时间长，呼气时间短
　　D.每分钟呼吸7～8次
　　E.每次进行10～20分钟
　　『正确答案』Ｃ