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第五节　病毒性肝炎病人的护理

　　病毒性肝炎简称肝炎：由多种嗜肝肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。
　　分型：肝炎病毒有甲型
　　乙型
　　丙型
　　丁型及戊型
　　特点：甲型及戊型主要表现为急性肝炎
　　部分乙型、丙型及丁型可转化为慢性肝炎并可发展为肝硬化，且与肝癌的发生有密切的关系

　　一、病因与流行病学
　　1.病原：各种嗜肝病毒感染所致
　　2.流行病学：
　　1）传染源　各型肝炎病毒携带者和各型肝炎病人
　　2）传播途径：经粪—口途径传播：甲型肝炎和戊型肝炎
　　污染水源或食物可引起暴发流行
　　有季节性
　　经血液途径传播：乙型肝炎
　　丙型肝炎
　　丁型肝炎
　　母婴传播：乙型肝炎重要传播途径

　　二、临床表现
　　潜伏期：甲型肝炎：5～45天，平均30天
　　乙型肝炎：30～180天，平均70天
　　丙型肝炎：15～150天，平均50天
　　丁型肝炎：28～140天
　　戊型肝炎：10～70天，平均40天
　　（一）急性肝炎
　　急性肝炎分为两型：急性黄疸型肝炎
　　急性无黄疸型肝炎
　　1.急性黄疸型肝炎：典型的临床表现分三期：
　　（1）黄疸前期：平均5～7天
　　表现：1）消化：食欲减退、厌油、恶心、呕吐、腹胀腹痛和腹泻
　　2）全身：畏寒、发热、疲乏及全身不适等。
　　甲型及戊型肝炎：起病较急，常38℃以上的发热。
　　乙型肝炎：起病较缓慢，多无发热或发热不明显
　　（2）黄疸期：持续2～6周
　　1）尿色加深如浓茶样
　　2）巩膜和皮肤黄染，约2周达到高峰。
　　3）有短暂粪便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等肝内阻塞性黄疸的表现。
　　体征：肝大质地软，有轻度压痛及叩击痛
　　部分病人有轻度脾大。
　　（3）恢复期：平均持续4周
　　黄疸逐渐消退
　　肝脾回缩
　　肝功能逐渐恢复正常。
　　2.急性无黄疸型肝炎：
　　较黄疸型肝炎多见。
　　主要表现：为消化道症状
　　此类型常不易被发现，成为容易被忽略的重要传染源。
　　（二）慢性肝炎：病程超过半年者
　　常见：乙、丙、丁型肝炎。
　　表现：通常无发热，症状类似急性肝炎。
　　体征：面色灰暗
　　蜘蛛痣，肝掌
　　肝脾大
　　（三）重型肝炎：是一种最为严重的临床类型，病死率可高达50%～80%
　　1.重型肝炎分型：以慢性重型肝炎最为常见
　　①急性重型肝炎：起病较急
　　早期即出现重型肝炎的临床表现
　　病后10天内出现肝性脑病、肝脏明显缩小、肝臭
　　②亚急性重型肝炎：此型病程可长达数月，易发展成为坏死性肝硬化。
　　③慢性重型肝炎：慢性肝炎或肝炎后肝硬化基础上发生的重型肝炎
　　2.重型肝炎的诱因
　　①病后劳累
　　②感染
　　③长期大量酗酒或病后酗酒
　　④服用对肝脏有损害的药物
　　⑤合并妊娠
　　3.临床表现：主要表现为肝衰竭
　　①黄疸迅速加深，血清胆红素高于171μmol/L
　　②肝脏进行性缩小，出现肝臭
　　③出血倾向，凝血酶原活动度（PTA）低于40%
　　④迅速出现腹水、中毒性鼓肠
　　⑤精神神经系统症状
　　早期可出现计算能力下降，定向障碍
　　精神行为异常，烦躁不安
　　嗜睡，扑翼样震颤等
　　晚期可发生昏迷，深反射消失
　　⑥肝肾综合征：出现少尿甚至无尿，电解质酸碱平衡紊乱，血尿素氮升高等。
　　（四）淤胆型肝炎：又称毛细胆管炎型肝炎
　　自觉症状较轻，黄疸较深
　　全身皮肤瘙痒
　　粪便颜色变浅或灰白色
　　（五）肝炎后肝硬化
　　肝炎基础上发展为肝硬化
　　表现为肝功能异常及门静脉高压征。

　　三、辅助检查
　　（一）血清检查
　　1.丙氨酸氨基转移酶（ALT）：判定肝细胞损害的重要指标
　　1）急性黄疸型肝炎常明显升高
　　2）慢性肝炎可持续或反复升高；
　　3）重型肝炎时因大量肝细胞坏死，ALT随黄疸迅速加深而下降，称为胆-酶分离
　　2.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）升高
　　3.血清白蛋白下降、球蛋白升高和A/G比值下降，见于慢性肝病。
　　4.黄疸型肝炎时：直接和间接胆红素均升高
　　淤胆型肝炎：以直接胆红素升高为主
　　5.凝血酶原活动度（PTA）检查
　　PTA与肝损程度成反比，可用于重型肝炎临床诊断及预后判断
　　重型肝炎PTA常＜40%，PTA愈低，预后愈差
　　6.血氨浓度检测：肝性脑病，可有血氨升高
　　（二）尿胆红素检测
　　黄疸型肝炎：尿胆原和尿胆红素明显增加
　　淤胆型肝炎：尿胆红素增加
　　尿胆原减少或阴性
　　（三）肝炎病毒病原学（标记物）检测
　　1.甲型肝炎：
　　1）血清抗-HAV-IgM：甲肝病毒（HAV）近期感染的指标
　　是确诊甲型肝炎最主要的标记物
　　2）血清抗-HAV-IgG：甲型肝炎疫苗接种后或既往感染HAV的病人
　　为保护性抗体。
　　2.乙型肝炎：
　　（1）表面抗原（HBsAg）与表面抗体（抗-HBs）：
　　1）HBsAg阳性：见于乙肝病毒（HBV）感染者
　　HBV感染后3周血中首先出现HBsAg
　　2）抗-HBs阳性：预防接种乙型肝炎疫苗后
　　过去感染HBV并产生免疫力的恢复者
　　（2）e抗原（HBeAg）HBeAg阳性---提示HBV复制活跃，传染性较强
　　（3）核心抗原（HBcAg）：
　　HBcAg：主要存在于受感染的肝细胞核内
　　如检测到HBcAg，表明HBV有复制，因检测难度较大，故较少用于临床常规检测
　　（4）乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBV DNA）和DNAP（DNA聚合酶）：
　　1）反映HBV感染最直接、最特异和最灵敏的指标。
　　2）两者阳性提示HBV的存在、复制，传染性强
　　3）HBV DNA定量检测有助于抗病毒治疗病例选择及判断疗效。
　　乙肝血清学检查结果是考核的重点，应该归纳记忆：
　　①提示乙肝感染的标志：HBsAg阳性、血清HBcAg阳性、血清HBeAg阳性、血清HBV DNA（乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸） 和DNAP；
　　②提示乙肝感染恢复的标志：HBsAb阳性
　　3.丙型肝炎
　　（1）丙型肝炎病毒核糖核酸（HCV RNA）：在病程早期即可出现
　　而于治愈后很快消失
　　（2）丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV）：
　　丙肝病毒（HCV）感染的标记
　　抗-HCV-IgM见于丙型肝炎急性期，病愈后可消失。
　　4.丁型肝炎：血清或肝组织中的HDVAg和（或）HDV RNA阳性有确诊意义
　　5.戊型肝炎：抗-HEV-IgM及抗-HEV-IgG
　　近期感染指标，需结合临床进行判断

　　四、治疗原则
　　病毒性肝炎目前仍无特效治疗。
　　治疗原则：综合性治疗
　　以休息、营养为主；辅以适当药物治疗；
　　避免使用损害肝脏的药物。
　　（一）隔离
　　1.甲、戊型肝炎：按肠道传染病隔离3～4周
　　2.乙、丙、丁型肝炎：按血源性传染病及接触传染病隔离
　　3.为阻断母婴传播，对新生儿最适宜的预防方法是应用乙肝疫苗+高效价乙肝免疫球蛋白注射。
　　（二）休息 急性肝炎的早期，应住院或卧床休息。
　　慢性肝炎适当休息
　　病情好转后应注意动静结合
　　恢复期逐渐增加活动，但要避免过劳，以利康复
　　（三）饮食
　　1.急性肝炎应进易消化、维生素含量丰富的清淡食物
　　2.呕吐者，可静脉滴注葡萄糖及维生素C。
　　3.慢性肝炎患者宜高蛋白饮食（肝性脑病时，应限制蛋白入量），但应注意不要摄食过多，以防发生脂肪肝等。
　　（四）药物治疗
　　1.急性肝炎：主要是支持疗法和对症治疗。
　　可选用西药或中草药进行治疗。
　　2.慢性肝炎（包括乙型、丙型、丁型）：抗病毒
　　调整免疫
　　保护肝细胞
　　3.重型肝炎：加强护理，进行监护，密切观察病情。
　　预防和治疗各种并发症等综合措施并加强支持疗法

　　五、护理问题
　　1.体温过高 与病毒感染有关。
　　2.腹泻 与消化功能不良有关。
　　3.营养失调 低于机体需要量 与食欲不振，恶心呕吐有关。
　　4.活动无耐力 与慢性病消耗有关。
　　5.舒适的改变：瘙痒 与黄疸有关。
　　6.体液过多 与肝硬化、低蛋白有关
　　7.有感染的危险 与慢性疾病，营养不良有关
　　8.意识障碍 与肝性脑病有关
　　9.潜在的并发症：消化道出血 与食道胃底静脉曲张有关
　　10.潜在的并发症：肝性脑病 与血氨增高有关
　　11.社交孤立 与疾病被部分社会群体排斥有关

　　六、护理措施
　　（一）做好隔离避免传染他人
　　甲肝、戊肝的病人要进行消化道隔离，嘱病人注意个人卫生，餐前、便后要洗手；
　　乙肝、丙肝和丁肝病人要进行血液体液隔离。
　　（二）休息与活动
　　1.急性肝炎、慢性肝炎活动期、重型肝炎应卧床休息，以降低机体代谢率，增加肝脏的血流量，有利于肝细胞修复。
　　2.待症状好转、黄疸减轻、肝功能改善后，逐渐增加活动量，以不感疲劳为度。
　　3.肝功能正常1～3个月后可恢复日常活动及工作，但仍应避免过度劳累和重体力劳动。
　　（三）饮食护理
　　1.肝炎急性期：宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质
　　2.黄疸消退期：可逐渐增加饮食，避免暴饮暴食，少食多餐。
　　补充蛋白质，以优质蛋白为主
　　碳水化合物，以保证足够热量；
　　脂肪以耐受为限，多选用植物油；
　　多食水果、蔬菜等含维生素丰富的食物。
　　3.肝炎后肝硬化、重型肝炎：
　　血氨偏高时的饮食要求参照 “肝性脑病”的饮食要求
　　4.要避免长期摄入高糖高热量饮食，尤其有糖尿病倾向和肥胖者，以防诱发糖尿病和脂肪肝
　　（四）病情观察
　　1.观察有无精神或神志的改变，警惕肝性脑病的发生
　　2.观察有无出血倾向，皮肤有无出血点，有无黑便呕血等
　　3.观察黄疸有无消退或加重；观察水肿有无消退或加重
　　4.监测肝功，重症病人应注意有无胆酶分离
　　5.对于肝性脑病者应监测生命体征
　　（五）皮肤护理
　　1.保持周围环境清洁，为缓解或控制病人的皮肤痒感，可温水擦拭。
　　2.保护皮肤的完整性，避免抓伤皮肤，保持指甲平整，必要时入睡带手套，防干裂，选用中性肥皂或浴液清洁皮肤，暂时不用化妆品。
　　3.预防感染：
　　（六）水肿的护理：腹水病人给予半卧位
　　准确记录24小时出入量
　　监测体重或腹围
　　防止皮肤压疮
　　遵医嘱静脉补充白蛋白，补充优质高蛋白饮食
　　（七）心理护理

　　七、健康教育
　　1.向病人及家属宣传病毒性肝炎的家庭护理和自我保健知识
　　2.进行预防疾病指导：甲型和戊型肝炎应预防消化道传播
　　乙、丙、丁型肝炎预防重点则在于防止通过血液和体液传播。
　　3.预防接种：甲型肝炎，易感者可接种甲型肝炎疫苗，对接触者可接种人血清免疫球蛋白，以防止发病。
　　小结 甲型病毒性肝炎与乙肝病毒性肝炎应加以对比，区别记忆
　　甲型病毒性肝炎与乙肝病毒性肝炎的区别

　　例题
　　1.某幼儿班，近半个月连续发现10余名3～4岁幼儿精神不振，食欲差，其中5名儿童出现发热，巩膜黄染。对于未患病幼儿，下列哪种处理最适宜
　　A.立即疏散该班
　　B.立即检查肝功能
　　C.立即注射甲肝疫苗
　　D.立即注射乙肝疫苗
　　E.立即注射甲肝疫苗和免疫球蛋白
　　『正确答案』E

　　2.乙型病毒性肝炎的最主要传播途径是
　　A.经呼吸道传播
　　B.经消化道传播
　　C.经血液传播
　　D.经注射传播
　　E.经生活密切接触传播
　　『正确答案』C

　　3.下列那组血清学检查结果提示乙型肝炎有较大的传染性
　　A.HbeAb阳性、HbsAb阳性
　　B.HBsAb 阳性、HbcAb阳性
　　C.HbsAb阳性、HbeAb阳性、HBcAb阳性
　　D.HBsAg阳性、HbeAg阳性
　　E.HBsAb阳性、HBcAb阳性
　　『正确答案』D