第十节 胎盘早剥病人的护理
本节重点与考点：
◇病因、病理
◇临床表现
◇辅助检查
◇治疗要点
◇护理措施
妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。
一、病因
1.血管病变：妊娠期高血压疾病、慢性高血压和肾炎病人常并发胎盘早剥。
2.机械性因素：如腹部受撞击、挤压，摔伤。脐带过短或相对较短时，胎儿下降牵拉脐带造成胎盘早剥。
3.宫腔内压力骤然改变：羊水过多，破膜后短时间内大量羊水流出，或双胎妊娠的第一胎娩出过快，可导致胎盘自子宫壁剥离。
4.子宫静脉压突然升高：孕产妇长时间取仰卧位时，巨大的妊娠子宫压迫下腔静脉，子宫静脉压升高，导致蜕膜静脉床淤血或破裂，部分或全部胎盘自子宫壁剥离。
5.其他：一些高危因素包括吸烟、营养不良、吸毒等。
二、临床表现
临床特点是妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道出血。根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分为：
1.轻型：外出血为主，剥离面通常不超过胎盘的1／3，多见于分娩期。
◇主要症状是阴道大量出血，色暗红，伴轻微腹痛或无腹痛，贫血程度与出血量成正比。
◇腹部检查：子宫软，宫缩有间歇，子宫大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，腹部压痛不明显或仅有局部轻压痛。
2.重型：以内出血和混合性出血为主，剥离面超过胎盘面积的1／3，同时有较大的胎盘后血肿，多见于重度妊高征。
◇主要症状：为突然发生的持续性腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛，程度与胎盘后积血多少呈正相关。严重时可出现休克征象。可无阴道流血或少量阴道流血及血性羊水，贫血程度与外出血量不符。
◇腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，子宫比妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。若剥离面超过胎盘面积的1／2，胎儿多因缺氧死亡。
三、辅助检查
1.产科检查：通过四步触诊判定胎方位、胎心、宫高、腹部压痛范围和程度等。
2.B超检查
3.实验室检查：主要了解病人贫血程度、凝血功能及肾功能。
四、治疗原则
1.纠正休克：病人入院时，情况危重、处于休克状态，应积极补充血容量，及时输入新鲜血，尽快改善病人状况。
2.终止妊娠：胎盘早剥一旦确诊，必须及时根据病情采取剖官产或经阴道分娩终止妊娠。
五、护理问题
1.潜在并发症：失血性休克、弥漫性血管内凝血、肾衰竭、子宫胎盘卒中
2.恐惧：与担心自身及胎儿生命安全有关
3.有胎儿受伤的危险：与胎盘功能障碍有关
六、护理措施
1.纠正休克：迅速开放静脉，积极补充血容量。同时密切监测胎儿状态。
2.严密观察病情变化。
3.终止妊娠：做好分娩或剖宫产术前准备。
4.预防产后出血：分娩后及时给予宫缩剂并按摩子宫，必要时作切除子宫的术前准备，同时预防晚期产后出血。
5.产褥期护理：加强营养，纠正贫血。及时更换消毒会阴垫，保持会阴清洁，防止感染。
6.心理护理：在抢救的同时安慰产妇以解除病人的恐惧。
七、健康教育
根据产妇情况给予母乳喂养指导。对死产者及时给予退乳措施，可在分娩后24小时内尽早使用退乳药物。
例题1：26岁初产妇，妊娠39周，血压l60／110mmHg，无自觉腹痛，尿蛋白（+++），有阴道少量出血，检查：无明显宫缩，子宫板状硬，胎心l64次／分，临床诊断为妊高症合并
A.部分性前置胎盘
B.边缘性前置胎盘
C.妊高症患者应有的表现
D.胎盘早期剥离
E.宫缩乏力
『正确答案』D
例题2：胎盘早期剥离的主要病理变化是
A.壁蜕膜出血
B.底蜕膜出血
C.包蜕膜出血
D.真蜕膜出血
E.羊膜腔出血
『正确答案』B
例题3.关于前置胎盘所致阴道出血的叙述正确的是
A.边缘型者出血多发生在孕28周左右
B.出血量与前置胎盘类型关系不大
C.出血反复发作，无诱因和疼痛
D.中央型者出血量较少
E.出血时常伴腹痛
『正确答案』C
例题4.胎盘早剥的临床表现不包括
A.胎位触摸不清
B.子宫呈高张状态
C.子宫比妊娠月份大
D.反复无痛性阴道出血
E.贫血程度与外出血量不符
『正确答案』D
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