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第十一节　前置胎盘病人的护理

　　本节重点与考点：
　　◇病因、病理
　　◇临床表现及分类
　　◇辅助检查
　　◇治疗要点
　　◇护理措施
　　前置胎盘--妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。
　　前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。
　　
　　一、病因
　　可能与子宫内膜病变或损伤、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓等因素有关。
　　
　　二、临床表现及分类
　　妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周左右者。病人可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，还可导致胎儿缺氧、宫内窘迫，甚至死亡。
　　阴道流血时间的早晚、反复发作的次数、流血量的多少与前置胎盘的类型有关。
　　前置胎盘的分类及特点

　　1.完全性前置胎盘　子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖，又称中央型前置胎盘。初次出血早，约在妊娠28周，反复出血次数频繁，量较多。
　　2.部分性前置胎盘　子宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。出血情况介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间。
　　3.边缘性前置胎盘　胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。初次出血发生较晚，多于妊娠37～40周或临产后，量较少。
　　前置胎盘合并症：胎位异常、胎先露下降受阻；分娩时易出现产后大出血；产后易发生产褥感染。
　　
　　三、辅助检查
　　1.产科检查 子宫大小与停经月份一致，胎方位清楚，先露高浮，胎心可正常或异常。
　　2.超声波检查是目前最安全、有效的首选方法。
　　3.阴道检查 一般不主张应用。
　　4.产后检查　胎盘及胎膜。
　　
　　四、治疗原则
　　治疗原则是：制止出血、纠正贫血和预防感染。
　　1.期待疗法　适用于妊娠不足36周或估计胎儿体重小于2300g，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者。
　　2.终止妊娠　适用于入院时出血性休克者，或期待疗法中发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者。剖宫产术是主要手段。阴道分娩适用于边缘性前置胎盘，胎先露为头位、临产后产程进展顺利并估计能在短时间内结束分娩者。
　　
　　五、护理问题
　　1.组织灌注量不足　与阴道出血有关
　　2.恐惧　与出血所致休克，危及母儿生命有关
　　3.有感染的危险　与前置胎盘剥离面靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关
　　4.潜在并发症：出血性休克、胎儿窘迫
　　
　　六、护理措施
　　1.配合手术：需立即终止妊娠者，孕妇左枕侧卧位，开放静脉，配血，做好输血准备。在抢救休克的同时，做好术前准备，监测母儿生命体征。
　　2.接受期待疗法孕妇的护理：
　　◇①孕妇需绝对卧床休息，以左侧卧位为佳，定时、间断吸氧。进行腹部检查时动作要轻柔，禁作阴道检查及肛查。
　　◇②纠正贫血。除用药或输血等措施外，还应加强营养指导。
　　◇③监测病情变化。严密观察并记录孕妇生命体征，阴道流血的量、色，监测胎儿宫内状态。
　　◇④预防产后出血和感染。
　　
　　七、健康教育
　　1.保持清洁，防止感染。
　　2.加强孕期保健，妊娠期出血无论量多少均应及时就医。
　　3.对期待疗法有效的孕妇出院后，嘱其多休息，避免剧烈活动，学会自我监测，若再出血，随时就诊。
　　例题1.完全性前置胎盘终止妊娠时，主要的处理手段是
　　A.剖宫产术
　　B.阴道分娩
　　C.阴道分娩，产钳助产
　　D.阴道分娩，胎头吸引器助产
　　E.阴道分娩试产，失败后剖宫产术
　　『正确答案』A

　　例题2.李女士，24岁，G3P0孕24周时B超报告：胎盘位于子宫前壁下段，部分覆盖宫颈内口，根据B超此时哪种考虑最适宜
　　A.部分性前置胎盘
　　B.中央性前置胎盘
　　C.边缘性前置胎盘
　　D.正常胎盘位置
　　E.目前不做前置胎盘诊断
　　『正确答案』A

　　例题3.边缘性前置胎盘初次出血，多发生在妊娠
　　A.20～24周
　　B.25～28周
　　C.29～32周
　　D.33～36周
　　E.37～40周
　　『正确答案』E