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第十三节　多胎妊娠及巨大胎儿病人的护理

　　本节重点与考点：
　　多胎的分类、临床表现、治疗原则和护理
　　巨大胎儿的定义
　　一、多胎妊娠
　　多胎妊娠是指一次妊娠同时有两个或两个以上的胎儿。
　　（一）分类
　　1.双卵双胎　是由两个精子与两个卵子受精而发育成的双胎。
　　◇每一胎儿有独立的胎盘、绒毛膜和羊膜，他们的循环各自独立，面貌与遗传因子可能完全不同，50%的二卵双胎性别相同；50%的性别相异。
　　2.单卵双胎　则是单卵受精后分裂形成的双胞胎。
　　◇占双胞胎的33%，单卵双胎有相同的基因型、性别、构造与外貌。
　　（二）临床表现
　　1.症状　
　　◇妊娠期早孕反应较重，子宫大于妊娠孕周，尤其妊娠24周以后。
　　◇孕妇自诉多处有胎动。
　　因子宫增大明显，使横膈抬高，引起呼吸困难；胃部受压、胀满，食欲下降，摄入量减少.孕妇会感到极度疲劳和腰背部疼痛。
　　2.体征　宫底高度大于正常孕周，腹部可触及两个胎头、多个肢体，胎动的部位不固定且胎动频繁，在腹部的不同部位可听到两个胎心音，且两者速率不一、相差大于10次／分。
　　（三）辅助检查
　　1.产前检查　妊娠12周之后，若子宫过大，孕妇体重剧增时应考虑有双胎妊娠的可能。
　　2.B型超声　检查在孕6～7周时宫腔内可见到两个妊娠囊，孕13周后清楚显示两个胎头光环及各自拥有的脊柱、躯干、肢体等。B型超声对中、晚期的多胎诊断率几乎达100%。
　　（四）治疗原则
　　1.妊娠期　及早诊断出双胎妊娠，加强孕期的管理，增加产前检查的次数，注意休息，加强营养。预防贫血、妊娠期高血压疾病的发生，防止早产、羊水过多、产前出血的发生。
　　2.分娩期　密切观察产程进展和胎心变化。若双胎为双头位可行阴道自然分娩；非头位双胎以剖宫产为宜。
　　3.产褥期　第二个胎儿娩出后立即肌内注射或静脉点滴催产素，以防止产后出血的发生，同时腹部放置沙袋，防止腹压骤降引起休克。
　　（五）护理问题
　　1.舒适改变　与双胎妊娠引起的食欲下降，下肢水肿等有关
　　2.焦虑　与担心母儿的安全有关
　　3.知识缺失　缺乏双胎妊娠的相关知识
　　4.潜在并发症：早产、脐带脱垂和胎盘早剥
　　（六）护理措施
　　1.一般护理
　　（1）建议孕妇加强营养，其营养摄取为：每日增加1254kJ（300kcal）以上的热量、蛋白质增加1.5g／kg、铁剂增加60～80mg／d及增加1mg／d的叶酸，以补充妊娠期所需。并于产前检查中，检查有无贫血发生。一般双胎妊娠期体重以增加16～18kg为宜。
　　（2）注意休息，尤其是妊娠最后3个月。防止跌倒，卧床时最好取左侧卧位，增加子宫、胎盘的血供，以减少早产的发生。
　　（3）增加孕期检查次数，密切监测血压、宫高、腹围和体重的变化。
　　2.心理护理
　　（1）帮助双胎妊娠的孕妇完成两次角色转变。
　　（2）告知孕妇及家属有关双胎妊娠方面的知识，消除对母儿安危的担心。
　　（3）指导家属准备双份新生儿用物，并协助父母做好照顾双胞胎的心理及环境的准备。
　　3.分娩期护理
　　（1）当孕妇出现分娩先兆时，应立即住院观察，严密观察产程进展和胎心率的变化，发现问题及时报告医师给予处理。
　　（2）指导产妇配合，宫缩时行呼吸运动以减轻疼痛。
　　（3）第一个胎儿娩出后，立即断脐，助手协助扶正第二个胎儿的胎位并固定，保持纵产式。
　　（4）第一个胎儿娩出后，子宫内容物减少，应注意是否有胎盘早期剥离的征象，导致大量出血，危及母亲及第二个胎儿的生命。
　　（5）为防止产后出血发生，第二个胎儿娩出后立即肌内或静脉注射催产素，腹部放置沙袋，防止腹压骤降引起休克。
　　（6）严密观察新生儿对外界的适应，如给予早产儿护理。
　　4.产后护理
　　（1）护理人员应陪伴产妇及家属接受新生儿。
　　（2）注意观察产妇阴道出血量和子宫收缩情况，防止产后出血。
　　（七）健康教育
　　1.指导产妇正确进行母乳喂养。
　　2.帮助产妇选择有效的避孕方法。
　　
　　二、巨大胎儿
　　体重达到或超过4000g的胎儿，称为巨大胎儿。如产道、产力及胎位均正常，仅胎儿大，可因头盆不称而发生分娩困难。
　　（一）高危因素
　　1.糖尿病孕妇巨大儿发生率为26%，而无糖尿病孕妇仅为5%～8%。
　　2.孕妇营养过剩、肥胖、体重过重等。
　　3.身材高大父母巨大胎儿发生率高。
　　4.巨大胎儿多见于经产妇。
　　5.过期妊娠巨大胎儿发生率高，较足月妊娠增加3～7倍。
　　6.羊水过多孕妇巨大儿发生率高。
　　（二）临床表现
　　1.孕期体重增长迅速。
　　2.孕妇常在妊娠后期出现呼吸困难，自觉腹部沉重及两肋胀痛。
　　（三）辅助检查
　　1.腹部检查　视诊腹部明显膨隆，宫底高；触诊胎体大，先露部高浮，胎心正常但位置偏高。
　　2.B型超声检查　胎体大，测胎头双顶径及腹围两个参数有助于判定巨大胎儿。
　　（四）处理原则
　　1.妊娠期：发现胎儿大或既往分娩巨大胎儿者，应检查孕妇有无糖尿病。如为糖尿病孕妇，应积极治疗，并于妊娠36周后，根据胎儿成熟度、胎盘功能检查及糖尿病控制情况，择期引产或行剖宫产。
　　2.临产：
　　剖宫产：
　　◇估计胎儿体重大于4500g，产妇骨盆中等大小，以剖宫产终止妊娠为宜。由于胎头较大而硬，不易变形，不宜长时间试产。
　　◇第一产程末及第二产程延长，估计胎儿体重大于4000g，胎头停滞在中骨盆者也以剖宫产为宜。
　　◇如头盆不称，胎心好，则应行择期剖宫产。
　　助产：
　　◇如胎先露部已达坐骨棘平面下3cm，第二产程延长时，可在会阴侧切后行胎头吸引术或产钳术。
　　◇助产的风险：如经阴道分娩，主要危险是肩难产以及由此而产生的产伤问题。如处理不当，可致胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折，甚至死亡。
　　（五）护理问题
　　1.有胎儿受伤的危险　与分娩过程的损伤有关
　　2.有感染的危险　与分娩过程中母体软产道损伤及产程延长有关
　　3.恐惧　与难产及胎儿发育异常有关
　　（六）护理措施
　　1.密切监测产程的进展　巨大儿常使产程延长，增加胎儿窘迫的机会。临产过程中，密切监测胎心率、宫缩及产程进展，及早发现产程异常及胎儿宫内窘迫。随时做好剖宫产准备。
　　2.检查新生儿的健康状况　分娩后检查经阴道分娩的巨大儿，有无分娩时的产伤，如锁骨骨折等。糖尿病母亲所生的新生儿要注意有无低血糖的表现。
　　3.产后母亲的监测　产后宜持续监测母亲的生命体征、子宫底高度、恶露量，以及早发现产后出血。
　　4.心理护理　针对产妇及家属的疑问、焦虑与恐惧，给予充分的解释，给予松弛身心、抚摸腹部等持续关照。消除其精神紧张状态。
　　（七）健康教育
　　向产妇及家属解释与新生儿健康相关的问题及照顾方法。