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第十六节　妊娠期合并症病人的护理

　　本节考点：
　　（1）心脏病与妊娠的相互影响
　　（2）临床表现
　　（3）辅助检查
　　（4）治疗要点
　　（5）护理措施
　　
　　一、妊娠合并心脏病病人的护理
　　◇妊娠期、分娩期及产褥期均可能使心脏病病人的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。
　　◇妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。
　　（一）心脏病与妊娠的相互影响
　　1.妊娠对心脏病的影响
　　（1）妊娠期：孕妇总循环血量于妊娠第6周开始逐渐增加，约增加30%～45%，易使患心脏病的孕妇发生心力衰竭而危及生命。
　　（2）分娩期：是孕妇血流动力学变化最显著的阶段，
　　◇第一产程中，每次子宫收缩约250～500ml的血液被挤入体循环，加重心脏负担。
　　◇第二产程中，除子宫收缩外，腹肌和骨骼肌的收缩使外周循环阻力增加，且分娩时产妇屏气用力动作使肺循环压力增加，心脏前后负荷显著加重。
　　◇第三产程，胎儿娩出后，腹腔内压力骤减，大量血液流向内脏，回心血量减少；继之胎盘循环停止，子宫收缩使子宫血窦内约500ml血液进入体循环，使回心血量骤增，极易诱发心力衰竭。
　　（3）产褥期：产后3天内，产妇体内组织间隙内潴留的液体也回流至体循环，仍需预防心衰的发生。
　　妊娠32～34周、分娩期及产后的最初3天内，是患有心脏病的孕妇最危险的时期。
　　2.心脏病对妊娠的影响　流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的发生率明显增加，围生儿死亡率增高。
　　根据病人所能耐受的日常体力活动将心功能分为四级：
　　心功能Ⅰ级：一般体力活动不受限。
　　心功能Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，休息时无自觉症状。
　　心功能Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸，呼吸困难或既往有心力衰竭病史者。
　　心功能Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下即出现心衰症状，体力活动后加重。
　　（二）临床表现
　　早期心力衰竭　表现为：①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短；②休息时心率超过110次／分；③夜间常因胸闷而需坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气；④肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。
　　2.左心衰竭　以肺淤血及心排出量降低为主要临床表现。
　　3.右心衰竭　以体静脉淤血的临床表现为主。
　　4.全心衰竭　右心衰继发于左心衰而形成全心衰。
　　（三）辅助检查
　　1.心电图检查
　　2.X线检查
　　3.超声心动图　更精确地反映各心腔大小的变化，心瓣膜结构及功能情况。
　　4.胎儿电子监护仪　预测宫内胎儿储备能力，评估胎儿健康。
　　（四）治疗原则
　　心脏病孕妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重的感染。
　　1.非孕期　确定病人是否可以妊娠。
　　2.妊娠期　凡不宜妊娠却已怀孕者，应在妊娠12周前行人工流产术；妊娠超过12周者应密切监护。
　　3.分娩期　心功能Ⅰ～Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者，在严密监护下可经阴道分娩，第二产程时需助产。心功能Ⅲ～Ⅳ级，胎儿偏大，宫颈条件不佳，合并其他并发症者，可选择剖宫产终止妊娠。
　　4.产褥期　产后3天内，尤其24小时内，仍是心力衰竭发生的危险期，产妇应充分休息且需严密监护。按医嘱应用广谱抗生素，产后1周无感染征象时停药。心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，建议1周后行绝育术。
　　（五）护理问题
　　1.活动无耐力　与心排出量下降有关
　　2.如厕自理缺陷　与心功能不全需绝对卧床休息有关
　　3.潜在并发症：心力衰竭，胎儿窘迫
　　4.焦虑　与害怕不确定的妊娠结果有关
　　（六）护理措施
　　1.妊娠期：
　　①加强孕期保健。
　　②预防心力衰竭：
　　◇休息：保证孕妇每天至少10小时的睡眠且中午宜休息2小时，休息时采取左侧卧位或半卧位。
　　◇饮食：注意营养的摄取，指导孕妇应摄入高热量、高维生素、低盐低脂饮食且富含多种微量元素如铁、锌、钙等，少量多餐。
　　③预防治疗诱发心力衰竭的各种因素，尤其是上呼吸道感染等。
　　④指导孕妇及家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识。发生急性心力衰竭时，病人应取坐位，双腿下垂；立即高流量加压吸氧，可用50%的乙醇湿化；按医嘱用药，如利尿剂、血管扩张剂、强心剂等。另外，一定情况下可用四肢轮流三肢结扎法。
　　2.分娩期　
　　①防止心力衰竭的发生，上半身抬高。给予抗生素治疗持续至产后1周。
　　②缩短第二产程。
　　③预防产后出血。胎儿娩出后，立即在产妇腹部放置沙袋，持续24小时。静脉或肌内注射缩宫素（禁用麦角新碱）。遵医嘱输血、输液，仔细调整滴速。
　　④给予心理支持。
　　3.产褥期　①产后72小时内严密监测生命体征，产妇应半卧位或左侧卧位，保证充足休息，必要时镇静，在心功能允许时，鼓励早期下床适度活动。②心功能Ⅰ～Ⅱ级的产妇可以母乳喂养；Ⅲ级或以上者，应及时回乳。
　　（七）健康教育
　　不宜再妊娠者在产后1周作绝育术，未作绝育术者应严格避孕。
　　例题：
　　王女士，25岁，患先天性心脏病，心功能Ⅱ级，现妊娠足月入院待产
　　1.对王女士的护理中.哪项是错误的
　　A.缩短第二产程
　　B.胎儿娩出后立即腹部压砂袋
　　C.制定防止便秘的护理措施
　　D.其婴儿应人工喂养
　　E.嘱牛女士产褥期注意休息
　　『正确答案』D

　　2.王女士心脏负担最重的时期是在
　　A.孕l2周内
　　B.孕l3～28周
　　C.孕36周后
　　D.第三产程
　　E.产后72小时后的每次哺乳时
　　『正确答案』D

　　3.王女士产后24小时内护理措施合适的是
　　A.协助产妇室内活动
　　B.嘱产妇绝对卧床休息
　　C.给新生儿按需哺乳
　　D.教产妇学习护理新生儿
　　E.鼓励产妇自我护理
　　『正确答案』B

　　4.孕妇，26岁，患风湿性心脏病，心功能Ⅱ级，现足月临产，宫口已开全，较疲劳，下述哪项处理不恰当
　　A.适当用镇静剂
　　B.给氧气吸人
　　C.立即行剖宫产
　　D.会阴切开，阴道助娩
　　E.产后给抗生素预防感染
　　『正确答案』C

　　孕妇，25岁，患先天性心脏病，心功能Ⅱ级，现妊娠足月入院待产
　　5.对这位孕妇的护理中，哪项是错误
　　A.第二产程应配合手术助产
　　B.胎儿娩出后立即腹部压沙袋
　　C.防止便秘
　　D.产后观察1小时后即送休养室
　　E.应关心孕妇，做好心理护理
　　『正确答案』D

　　6.此位孕妇在产程中心脏负担最重的时期
　　A.第一产程
　　B.第二产程
　　C.第三产程
　　D.潜伏期
　　E.活跃期
　　『正确答案』B

　　7.此位孕妇产后24小时内可以
　　A.作适量室内活动
　　B.绝对卧床休息
　　C.给新生儿按需哺乳
　　D.自己护理新生儿
　　E.按产褥期的常规进行护理
　　『正确答案』B

　　
　　二、妊娠合并糖尿病病人的护理
　　本节考点：
　　（1）糖尿病与妊娠的相互影响
　　（2）辅助检查
　　（3）治疗要点
　　（4）护理措施
　　妊娠期间的糖尿病有两种情况：
　　◇一种为妊娠前已有糖尿病的病人妊娠，又称糖尿病合并妊娠；
　　◇另一种妊娠期才出现或发现糖尿病，又称妊娠期糖尿病。
　　（一）糖尿病与妊娠的相互影响
　　1.妊娠对糖尿病的影响：妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生糖尿病。分娩过程中，产妇易发生低血糖。胎盘娩出后，孕妇极易发生酮症酸中毒。
　　2.糖尿病对妊娠的影响
　　（1）对孕妇影响：流产率、妊高征、羊水过多、手术产率、产伤及产后出血发生率相对高。而且泌尿系感染多见，且感染后易引发酮症酸中毒。
　　（2）对胎儿的影响：巨大儿、胎儿畸形、早产和胎儿生长受限发生率明显增高。
　　（3）对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增加，而且容易出现新生儿低血糖。
　　（二）辅助检查
　　1.血糖测定　2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol／L者。
　　2.糖筛查试验　用于糖尿病筛查，孕妇于妊娠24～28周进行。葡萄糖50g服后1小时测血糖≥7.8mmol／L（140mg／dl）为糖筛查异常。
　　3.葡萄糖耐量试验　若其中有2项或2项以上达到或超过正常值，即可诊断GDM。如1项高于正常则诊断为糖耐量受损。
　　4.肝、肾功能检查　24小时尿蛋白定量、尿酮体及眼底等相关检查。
　　（三）治疗原则
　　允许妊娠者，需在内科、产科密切监护下，尽可能将孕妇血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择正确的分娩方式。
　　（四）护理问题
　　1.营养失调：低于或高于机体需要量与血糖代谢异常有关
　　2.知识缺乏：缺乏饮食控制的相关知识
　　3.有胎儿受伤的危险　与血糖控制不良导致胎盘功能低下、巨大儿、畸形儿有关
　　（五）护理措施
　　1.非孕期　指导糖尿病妇女在妊娠前寻求咨询。
　　2.妊娠期　
　　①指导孕妇正确控制血糖，使其掌握注射胰岛素的正确过程。预防各种感染。
　　②孕期监测血糖变化，并进行肾功能监测及眼底检查。
　　③通过B超等了解胎儿健康状况。
　　④控制孕妇饮食并坚持低盐饮食。
　　⑤适度运动。
　　⑥孕妇不宜口服降糖药物。
　　⑦提供心理支持。
　　3.分娩期　可等待至近预产期（38～39周）。如有胎位异常、巨大儿、病情严重需终止妊娠时，常选择剖宫产。若胎儿发育正常，宫颈条件较好，则适宜经阴道分娩。
　　无论新生儿体重大小均按早产儿提供护理。在新生儿娩出30分钟后定时滴服葡萄糖液防止低血糖，同时预防低血钙、高胆红素血症及呼吸窘迫综合征的发生。多数新生儿在出生后6小时内血糖值可恢复正常。糖尿病产妇，即使接受胰岛素治疗，哺乳也不会对新生儿产生不良影响。
　　4.产褥期　分娩后24小时内胰岛素减至原用量的1／2，48小时减少到原用量的1／3，产后需重新评估胰岛素的需要量。
　　（六）健康教育
　　产后注意避孕，不宜使用避孕药及宫内节育器。
　　例题：
　　1.判断妊娠合并糖尿病孕妇治疗效果的依据是
　　A.尿糖定量测定
　　B.血糖测定
　　C.尿酮体定性测定
　　D.50g葡萄糖筛查试验
　　E.75g葡萄糖耐量试验
　　『正确答案』B

　　2.下列不是妊娠合并糖尿病并发症的是
　　A.霉菌性阴道炎
　　B.新生儿低血糖
　　C.妊娠剧吐
　　D.巨大胎儿
　　E.泌尿系感染
　　『正确答案』C

　　
　　三、贫血
　　贫血是妊娠期较常见的合并症，属高危妊娠范畴。缺铁性贫血最为常见。
　　（一）贫血与妊娠的相互影响
　　1.对母体的影响　妊娠可使原有贫血病情加重，而贫血则使孕妇妊娠风险增加。
　　2.对胎儿的影响　造成胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫、早产、死胎或死产等不良后果。
　　（二）辅助检查
　　1.血象　呈小细胞低色素性贫血。血红蛋白<100g／L，血细胞比容<0.30或红细胞计数<3.5×10¹²／L，则可诊断为妊娠期贫血。
　　2.血清　铁测定孕妇血清铁<6.5μmol／L，为缺铁性贫血。
　　（三）治疗原则
　　解除病因，治疗并发症，补充铁剂。如血红蛋白<60g／L，接近预产期或短期内行剖宫产术者，宜少量多次输血。同时积极预防产后出血和产褥感染。
　　（四）护理问题
　　1.活动无耐力　与贫血引起的疲倦有关
　　2.有受伤的危险　与贫血引起的头晕，眼花等症状有关
　　3.有感染的危险　与贫血导致机体抵抗力下降有关
　　4.焦虑　与担心自身和胎儿健康有关
　　（五）护理措施
　　1.预防妊娠前积极治疗慢性失血性疾病，改变长期偏食等不良饮食习惯，适度增加营养，必要时补充铁剂，以增加铁的储备。
　　2.妊娠期
　　（1）饮食护理：建议孕妇摄取高铁、高蛋白质及高维生素C食物。多食富含铁的食物，如瘦肉、动物肝脏等。
　　（2）正确服用铁剂：铁剂的补充应首选口服制剂，补充铁剂的同时服维生素C及稀盐酸可促进铁的吸收。指导饭后或餐中服用铁剂。对于妊娠末期重度缺铁性贫血或口服铁剂胃肠道反应较重者，可采用深部肌内注射法补充铁剂。血红蛋白在7g／L以下者应全休，以减轻机体对氧的消耗，避免因头晕而发生意外。
　　（3）加强产前检查和母儿监护措施，并积极预防感染。
　　3.分娩期　临产前给止血药维生素K等并备新鲜血。严密观察产程，第二产程酌情给予阴道助产。预防产后出血。胎儿前肩娩出时，给予宫缩剂。
　　4.产褥期　密切观察子宫收缩及阴道流血，继续应用抗生素预防和控制感染，补充铁剂，纠正贫血。
　　（六）健康教育
　　指导母乳喂养，对于因重度贫血不宜哺乳者，详细讲解原因。采取正确的回奶方法，如口服生麦芽冲剂或芒硝外敷乳房。