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第十七节　产力异常病人的护理

　　本节考点：
　　（1）概念（异常分娩、产力异常）
　　（2）分类
　　（3）原因
　　（4）临床表现
　　（5）对母儿的影响
　　（6）治疗要点
　　（7）护理措施
　　影响产妇分娩4个主要因素是产力、产道、胎儿和产妇的精神心理状态。异常分娩：其中任何一个或一个以上因素发生异常，或这些因素之间不能相互适应而使分娩过程受阻，俗称难产。
　　子宫收缩力异常，临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩。
　　
　　一、病因
　　（一）子宫收缩乏力
　　1.头盆不称或胎位异常
　　2.子宫局部因素　如子宫发育异常、子宫肌瘤等。
　　3.精神因素　初产妇（尤其是高龄初产妇）精神过度紧张。
　　4.内分泌失调　临产后，产妇体内激素变化，可影响肌细胞收缩，导致宫缩乏力。
　　5.药物影响　临产后不适当地使用大剂量镇静剂、镇痛剂。
　　（二）子宫收缩过强
　　1.急产　发生于经产妇，其主要原因是软产道阻力小。
　　2.缩宫素使用不当　如引产时剂量过大。
　　3.待产妇过度疲劳、精神紧张等
　　4.阴道内操作过多或不当
　　
　　二、临床表现
　　（一）子宫收缩乏力
　　1.协调性子宫收缩乏力　表现为子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律。
　　2.不协调性子宫收缩乏力　表现为子宫收缩的极性倒置。这种宫缩易使产妇自觉宫缩强，精神紧张，体力消耗，产程延长或停滞，可出现胎儿宫内窘迫。
　　3.产程曲线异常
　　（1）潜伏期延长：潜伏期超过16小时。
　　（2）活跃期延长：活跃期，超过8小时称活跃期延长。
　　（3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。
　　（4）第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩，称第二产程延长。
　　（5）滞产：指总产程超过24小时。
　　（二）子宫收缩过强
　　1.协调性子宫收缩过强：子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。分娩在短时间内结束，总产程不足3小时称为急产。产妇往往有痛苦面容，大声叫喊。　
　　2.不协调性子宫收缩过强：有两种表现（1）强直性子宫收缩；（2）子宫痉挛性狭窄环。
　　
　　三、对母儿的影响
　　1.子宫收缩乏力
　　（1）对产妇的影响：严重时可发生脱水、酸中毒、低钾；盆底受压过久，形成生殖道瘘；乏力易致产后出血。另外，感染机会亦增多。
　　（2）对胎儿的影响：增加手术机会，胎儿产伤增加，易发生胎儿窘迫。
　　2.子宫收缩过强
　　（1）对产妇的影响：可致初产妇宫颈、阴道及会阴撕裂，子宫破裂，产褥感染，胎盘滞留或产后出血。
　　（2）对胎儿的影响：易发生胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡。无准备的分娩，使新生儿易发生感染、坠地并导致骨折、外伤。
　　
　　四、治疗原则
　　1.子宫收缩乏力
　　（1）协调性子宫收缩乏力：
　　①一般处理：鼓励多进食，给予镇静剂；
　　②加强子宫收缩：人工破膜、静脉滴注缩宫素；
　　③第二产程：如无头盆不称，可加强宫缩，双顶径已通过坐骨棘平面，行产钳助产；
　　④第三产程：预防产后出血。
　　（2）不协调性子宫收缩乏力：可酌情给镇静剂，禁用缩宫素。伴有胎儿宫内窘迫或伴有头盆不称，应行剖宫产。
　　2.子宫收缩过强
　　①有急产史的产妇，预产期前1～2周提前住院待产。
　　②对于已发生产程进展过快的产妇，减缓分娩速度。
　　③若急产来不及消毒，新生儿应肌注维生素K₁、破伤风抗毒素和抗生素。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，并给予抗生素预防感染。
　　
　　五、护理问题
　　1.子宫收缩乏力
　　（1）疲乏　与产程延长、孕妇体力消耗、水电解质紊乱有关
　　（2）有体液不足的危险　与产程延长、过度疲乏影响摄入有关
　　2.子宫收缩过强
　　（1）急性疼痛　与过频、过强的子宫收缩有关
　　（2）焦虑　与担心自身及胎儿安危有关
　　
　　六、护理措施
　　1.子宫收缩乏力
　　（1）鼓励产妇多进食；注意检查有无头盆不称，注意及时排空直肠和膀胱。
　　（2）有条件的选择镇痛分娩。
　　（3）缩宫素的静脉使用：将缩宫素2.5u加于5%葡萄糖液500ml内，从4～5滴／分开始静脉滴注并观察反应，根据宫缩的强弱进行调节，通常不超过40滴／分。宫缩间隔2～3分钟，持续40～60秒。
　　2.子宫收缩过强
　　（1）预防宫缩过强对母儿的损伤。
　　（2）密切观察宫缩与产程进展。
　　（3）正确处理分娩期：分娩时尽可能做会阴侧切术，新生几按医嘱给维生素K₁肌注，预防颅内出血。
　　（4）做好产后护理。
　　（5）心理护理。
　　例题：
　　1.关于协调性宫缩乏力的说法，正确的是
　　A.宫缩极性倒置
　　B.易发生胎儿窘迫
　　C.不宜静滴催产素
　　D.经常出现产程延长
　　E.不易发生胎盘滞留
　　『正确答案』D

　　G1p0，孕足月，枕左前位，规律宫缩已17小时，宫口开大3cm，胎心140次/分，产妇一般情况良好。宫缩较初期间歇时间长，约10～15分钟一次，持续时间30秒，宫缩高峰时，子宫不硬，经详细检查无头盆不称。
　　2.该产妇除有宫缩乏力外，还应诊断：
　　A.第二产程延长
　　B.活跃期延长
　　C.活跃期缩短
　　D.潜伏期延长
　　E.潜伏期缩短
　　『正确答案』D

　　3.对该产妇正确的处理是：
　　A.剖宫产术
　　B.胎头吸引术
　　C.待其自然分娩
　　D.催产素静滴
　　E.立即产钳结束分娩
　　『正确答案』D

　　4.对该产妇护理中不正确的是
　　A.做好心理护理
　　B.注意定时听胎心
　　C.指导产妇6～8小时排尿1次
　　D.严密观察产程进展
　　E.鼓励产妇进食
　　『正确答案』C

　　5.高张性子宫收缩乏力正确的是
　　A.收缩强度低，具有协调性
　　B.收缩力强，具有协调性
　　C.收缩过强且持续，无节律性放松
　　D.收缩极性倒置，间歇期子宫肌肉不能完全放松
　　E.子宫上下段交界处子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调收缩
　　『正确答案』D