第二十节 产后出血病人的护理
本节考点：
（1）概念
（2）病因
（3）临床表现
（4）并发症
（5）治疗要点
（6）预防
（7）护理措施
胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者为产后出血。
是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位，其发生率约占分娩总数的2%～3%。
一、病因
子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血机制障碍。以上原因可共存或相互影响。
（一）子宫收缩乏力
是产后出血的最主要原因，占产后出血总数的70%～80%。
1.全身因素 产妇精神过度紧张，产程时间过长或难产；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产妇合并有急、慢性的全身性疾病。
2.局部因素 ①子宫过度膨胀，如多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等；②多产妇；③子宫肌水肿；④子宫肌纤维发育不良；⑤胎盘影响；⑥膀胱、直肠过度充盈。
（二）软产道裂伤
常因急产、子宫收缩过强、产程进展过快、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当未做会阴侧切或因会阴侧切过小胎儿娩出时致软产道撕裂。
软产道裂伤常见会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁形成腹膜后血肿，阔韧带内血肿而致大量出血。
（三）胎盘因素
胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘和（或）胎膜残留。
（四）凝血功能障碍
包括两种情况：其一为妊娠合并凝血功能障碍性疾病，如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等；其二为妊娠并发症导致凝血功能障碍，如重度妊高征、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久均可影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。
二、临床表现
产后出血的主要临床表现随病因的不同而有差异。
1.宫缩乏力
（1）症状：在分娩过程中已有宫缩乏力表现，产程延长，出血特点是胎盘剥离延缓，在未剥离前阴道不流血或仅有少许出血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止，流出的血液能凝固，按摩子宫及使用宫缩剂后子宫变硬，阴道流血停止或减少。产妇可出现失血性休克表现：面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，脉细弱及血压下降。
（2）体征：检查腹部时往往感到子宫轮廓不清，松软如袋状，摸不到宫底或宫底升高。
2.软产道裂伤
（1）症状：胎儿娩出后立即发生阴道流血，血液鲜红，能自凝。阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。
（2）体征：子宫收缩良好，检查宫颈有裂伤，个别可裂至子宫下段。阴道裂伤多在阴道壁、后壁和会阴部。
3.胎盘因素 胎儿娩出后。胎盘剥离缓慢或未剥离或剥离不全，30分钟后胎盘仍未娩出，伴有阴道大量出血。胎盘和（或）胎膜残留时，可在胎盘娩出后仔细检查胎盈、胎膜时，发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管。
4.凝血功能障碍
（1）症状：孕前或妊娠期已有全身性出血倾向。
（2）体征：胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血功能障碍，血不凝、不易止血。产后出血如失血严重，休克时间长，导致垂体功能减退，可引起希恩综合征。
三、辅助检查
实验室检查：尿常规、血常规、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等。
四、治疗原则
针对原因迅速止血，补充血容量纠正失血性休克，防治感染。
1.因产后子宫收缩乏力造成的大出血，可以通过使用宫缩剂、按摩子宫 、宫腔内填塞纱布条或结扎血管等方法达到止血的目的。
2.软产道撕裂伤造成的大出血 止血的有效措施是及时、准确地修复缝合。
3.胎盘因素 导致的大出血要及时将胎盘取出，并做好必要的刮宫准备。
4.凝血功能障碍者所致出血应针对不同病因、疾病种类进行治疗。
5.补充血容量纠正失血性休克。
6.防治感染。
五、护理问题
1.潜在并发症：出血性休克
2.有感染的危险 与失血后抵抗力降低及手术操作有关
六、护理措施
1.预防产后出血
（1）产前预防：
（2）高危预防：
（3）产时预防：正确处理产程，预防产后出血。
第一产程密切观察产程进展，必要时给予镇静剂以保证产妇的休息，防止产程延长；
第二产程严格执行无菌技术，指导产妇正确使用腹压，适时适度做会阴侧切，胎头、胎肩娩出要慢，胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注缩宫素，以加强子宫收缩；
第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量，胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。
（4）产后预防：胎盘娩出后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护。
（5）预防休克：仔细评估出血量和出血性休克表现，及早补充血容量。
2.迅速止血。纠正失血性休克及控制感染
（1）针对原因迅速止血
1）产后宫缩乏力者：
2）软产道裂伤者：
3）胎盘因素造成出血者：
4）凝血功能障碍者所致出血：
（2）失血性休克的护理应及早补充血容量；为病人提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖；严密观察并详细记录病人的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量；观察子宫收缩情况，阴道出血量等。
（3）预防感染
七、健康教育
例题：
1.某孕妇第一胎，足月顺产，当胎儿娩出后，即阴道出血约600ml，血液呈鲜红色，很快凝成血块，此时胎盘尚未娩出，出血原因的最大可能是
A.宫缩乏力
B.软产道损伤
C.胎盘滞留
D.胎盘残留
E.凝血功能障碍
『正确答案』B
2.有关产后出血的概念正确的是
A.产后出血发生在产后24小时以后
B.产后出血发生在产后24小时内
C.多发生在产后2小时内
D.出血量超过400ml
E.出血量超过500ml
『正确答案』BCE
3.产后出血最常见的原因是
A.软产道裂伤
B.胎盘剥离不全
C.宫缩乏力
D.凝血机制障碍
E.滞产
『正确答案』C
4.患者女性，28岁。G1P0。40周妊娠临产，因持续性右枕后位、第二产程延长，行会阴侧切+胎头吸引术助产，胎盘完整娩出8min后，阴道间歇性大流血约800ml，色暗红，查子宫软且轮廓不清，挤压宫底有大量血块流出，诊断为产后出血。
4.最可能的原因是
A.子宫收缩乏力
B.胎盘因素
C.软产道裂伤
D.凝血功能障碍
E.子宫内翻
『正确答案』A
5.最常用且便捷的止血措施是
A.按摩子宫
B.应用宫缩剂
C.无菌纱布条填塞宫腔
D.结扎子宫动脉
E.子宫次全切除术
『正确答案』A
6.为防治失血性休克，最具原则性的护理措施是
A.迅速输血以补充同等血量
B.保持病人平卧，保暖、吸氧
C.严密观察生命体征、宫缩及恶露
D.观察会阴伤口，严格会阴护理
E.遵医嘱给抗生素防治感染
『正确答案』B
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