卫生资格考试吧

第四节　再生障碍性贫血病人的护理

　　再生障碍性贫血（简称再障）是由各种原因引起的造血干细胞的数量减少和（或）功能异常的一类贫血。

　　一、病因
　　1.药物及化学物质——
　　（1）最常见的是氯霉素:引起骨髓造血细胞受抑制及损害骨髓微环境。
　　苯是重要的骨髓抑制毒物，长期与苯接触危害性较大。
　　（2）引起再障的其他常见药物和化学物质：
　　1）抗微生物药：氯霉素、磺胺药、四环素、链霉素、异烟肼等。
　　2）解热止痛药：保泰松、吲哚美辛、阿司匹林、安乃近等。
　　3）抗惊厥药：苯妥英钠、三甲双酮等。
　　4）抗甲状腺药：甲巯咪唑、卡比马唑、甲硫氧嘧啶等
　　5）其他：氯丙嗪、米帕林、氯喹、甲苯磺丁脲、乙酰唑胺，抗癌药中的氮芥类、白消安、环磷酰胺等。
　　6）化学物质：苯及其衍生物、有机磷农药、染发剂等
　　2.物理因素——X线、 γ射线等可干扰ＤＮＡ 的复制，使造血干细胞数量减少，骨髓微环境也受损害
　　3.生物因素：各型肝炎病毒均能损伤骨髓造血，ＥＢ病毒、流感病毒、风疹病毒等也可引起再障。

　　二、临床表现
　　主要表现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。
　　1.急性再障（重型再障Ⅰ型） 早期即可出现 出血感染 出现进行性贫血。
　　内脏出血多见,可发生颅内出血，是本病死亡的主要原因之一。
　　皮肤、黏膜及肺部反复感染，多合并败血症，感染不易控制
　　2.慢性再障　贫血往往是首发和主要表现，出血症状较轻，以皮肤黏膜为主。
　　感染：以呼吸道多见。

　　三、有关检查
　　1.血象　全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血。网织红细胞绝对值显著减少。
　　血小板减少，出血时间延长
　　白细胞计数多减少，以中性粒
　　2.骨髓象:
　　（1）急性型：骨髓增生低下或极度低下
　　（2）慢性型：巨核细胞减少

　　四、治疗原则
　　1.祛除病因：禁用对骨髓有抑制的药物
　　2.支持和对症治疗
　　（1）预防和控制感染
　　（2）止血：皮肤、鼻黏膜出血可用止血药物。出血严重可输浓缩血小板或新鲜冷冻血浆。
　　（3）输血：主要的支持疗法。特别是成分输血，如浓缩红细胞等。
　　3.雄激素治疗
　　（1）雄激素:治疗慢性再障首选药物
　　（2）作用机制——刺激肾脏产生促红细胞生成素，对骨髓有直接刺激红细胞生成作用
　　（3）常用药物：丙酸睾酮
　　（4）判断指标——为网织红细胞或血红蛋白升高
　　4.免疫抑制剂　目前治疗重型再障的首选药物。
　　5.造血细胞因子：主要用于重型再障
　　6.骨髓移植：主要用于重型再障
　　40岁以下
　　未接受输血
　　未发生感染的病人
　　有供髓者可考虑
　　7.其他：脾切除，应用骨髓兴奋剂等。

　　五、护理问题
　　1.活动无耐力　与贫血有关
　　2.组织完整性受伤　与血小板减少有关
　　3.自我形象紊乱　与丙酸睾酮引起副作用有关
　　4.焦虑　与再障久治不愈有关
　　5.有感染的危险　与白细胞减少有关
　　6.潜在并发症：脑出血　与血小板过低（＜20×10⁹／Ｌ）有关

　　六、护理措施
　　1.贫血的护理
　　（1）病情观察：详细询问病人贫血症状、持续时间
　　观察口唇、甲床苍白程度、心率
　　了解检查结果，如血红蛋白及网织红细胞数
　　（2）评估病人目前的活动耐力。
　　（3）制定活动计划：
　　一般重度以上贫血（血红蛋白＜60ｇ／L）要以卧床休息为主。
　　中轻度贫血应休息与活动交替进行
　　活动中如出现心慌、气短应立刻停止活动。
　　（4）药物护理
　　遵医嘱给予患者丙酸睾丸酮，坚持用药
　　不良反应及护理
　　①该药为油剂，需深层注射；由于吸收慢，注射部位易发生肿块，要经常检查注射部位，发现硬块要及时理疗
　　②男性化，如毛须增多、声音变粗、痤疮、女性闭经等
　　③肝功能受损，用药过程中应定期检查肝功能
　　（5）输血：慢性严重贫血可输注红细胞悬液
　　输血操作应严格按程序进行并观察输血反应
　　2.脑出血的护理
　　（1）嘱病人多卧床休息，观察病人有无脑出血先兆，如头痛、呕吐、精神烦躁不安等
　　（2）若发生颅内出血，处理如下：
　　①迅速通知医生；
　　②病人平卧位，头偏一侧，保持呼吸道通畅
　　③开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液
　　④观察病人意识状态、瞳孔大小、血压、脉搏及呼吸频率、节律。
　　3.心理护理

　　七、健康教育
　　1.对长期接触有害骨髓造血物质的工作者，加强宣教，增强自我保健意识。
　　2.病人不可随便用药，滥用药物常是引起再障的重要原因，如氯霉素、磺胺药、保泰松、阿司匹林等，需要时要在医生指导下使用。
　　3.病人出院后要坚持治疗，预防出血、感染，定期门诊复查。

　　例题
　　1.女，40岁，石油化工工人，长期与苯接触，一年来全身乏力，Hb6g／dl，血小板50000／dl，网织红细胞低于正常，肝脾不肿大，骨髓增生低下
　　1）可能的医疗诊断是
　　A.缺铁性贫血
　　B.巨幼细胞性贫血
　　C.再生障碍性贫血
　　D.溶血性贫血
　　E.地中海贫血
　　『正确答案』C

　　2）哪项体征不可能出现
　　A.贫血貌
　　B.皮肤瘀斑淤点
　　C.肝脾、淋巴结肿大
　　D.口角溃疡
　　E.肺炎
　　『正确答案』C

　　3）首选治疗为
　　A.铁剂
　　B.肾上腺皮质激素
　　C.雄激素
　　D.维生素
　　E.安络血
　　『正确答案』C

　　4）该药的正确使用方法是：
　　A.该药吸收快，需要深部肌肉注射
　　B.如用药1周见效，即可停药
　　C.该药副作用较少，用量可以适当加大
　　D.长期用药，肝功能不受损害
　　E.需经常更换注射部位，防止注射处发生肿块
　　『正确答案』E