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第二十四章  胆道疾病病人的护理

　　考试大纲要求

　　* 专业知识和专业实践能力考核内容

第一节 解剖生理概要

　　胆道分肝内和肝外两部分，胆总管直径10mm;胆道主要功能是输送和调节肝分泌胆汁进入十二指肠;胆囊功能是包括浓缩、贮存、排出胆汁。

第二节 胆道疾病的特殊检查及护理

　　★★【影像学检查】

　　1.B超：胆道疾病首选检查，检查前禁食12小时，禁饮4小时。

　　2.X线检查

　　(1)腹部平片。

　　(2)经皮肝穿刺胆管造影(PTC)及引流(PTCD)：并发症是出血、胆瘘、急性腹膜炎、急性胆管炎等。

　　(3)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：鉴别肝内外胆道梗阻、十二指肠乳头和Oddi括约切开、胆管内结石取石和引流，但可诱发急性胰腺炎和胆管炎。

　　(4)术中和术后胆管造影：帮助术中确定是否须探查胆总管、胆道有无残留结石、拔除T管前造影。

　　(5)CT：胆总管下端病变显示优于B超。

　　3.核素显像扫描：动态观察肝内外胆管和病变。

第三节 胆石症和胆道感染*

　　★★【病因病理】

　　胆汁成分改变是形成结石的最主要原因;胆固醇结石好发于胆囊内;胆结石基本病理改变是导致胆道梗阻和急、慢性胆道感染;急性梗阻性化脓性胆管炎最为严重，并且死亡率较高。

　　★★★【临床表现】

　　1.胆囊结石及急性胆囊炎：典型症状是胆绞痛，即饱餐、进油腻食物后或夜间突发右上腹阵发性绞痛，疼痛向右肩或右背部放射;伴恶心、呕吐、厌食，部分病人轻度黄疸。右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，Murphy征阳性。急性胆囊炎最严重的并发症是坏疽穿孔引起胆汁性腹膜炎。

　　2.慢性胆囊炎：症状不典型，大多有胆绞痛病史，右上腹胆囊区有轻压痛和不适感。

　　3.胆管结石及急性胆管炎：结石阻塞胆管并继发感染时引发典型胆管炎症状，即急腹痛、寒战高热、黄疸(Charcot三联症)。腹痛位于是剑突下或右上腹，为阵发性、刀割样绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛向右后肩背部放射，因结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起Oddi括约肌痉挛。

　　4.急性梗阻性化脓性胆管炎：最常见的原因是胆总管结石，主要症状是在Charcot三联征基础上又出现休克和神经精神症状。病情发展迅速，有时在尚未出现黄疸前已发生神志淡漠、嗜睡、昏迷等，未及时治疗迅速发展为感染性休克，并发急性呼衰和急性肾衰，严重者可在短期内死亡。

　　★★【辅助检查】

　　1.胆囊结石及胆囊炎：白细胞计数和中性粒细胞比例升高，B超胆囊结石。

　　2.胆管结石及胆管炎：合并感染白细胞和中性粒细胞升高;肝细胞损害转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素升高;B超胆管内结石、近段扩张;必要时CT、ERCP检查。

　　3.急性梗阻性化脓性胆管炎：白细胞>20×109/L，中性粒细胞比例明显升高;B超胆管内结石影;CT、ERCP明确梗阻部位、原因和程度。

　　★★【治疗要点】

　　1.胆囊结石及急性胆囊炎：手术切除病变胆囊，胆囊结石和慢性胆囊炎可选择腹腔镜胆囊切除术。

　　2.胆管结石及胆管炎：急诊行胆总管切开取石引流术;慢性病人择期手术;ERCP取石。

　　3.急性梗阻性化脓性胆管炎：紧急手术解除胆道梗阻并减压;肝内胆管梗阻PTCD减压后择期手术。

　　★★★【护理措施】

　　1.术前护理要点：胆绞痛发作禁用吗啡，以免胆道下端括约肌痉挛加重胆道梗阻;拟行胆肠吻合术者，肌注维生素K1纠正凝血功能，术前3天口服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚清洁灌肠，

　　2.术后护理要点

　　(1)严密观察病情：发热、严重腹痛可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，立即报告处理。

　　(2)T管引流护理：妥善固定，保持无菌通畅;观察记录色性量;术后12～14天，黄疽消退、无腹痛、发热、大便颜色正常、胆汁引流量减少和呈透明金黄色、无脓液、结石、沉渣及絮状物可考虑拔管，并在T管造影通畅后拔管。

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