第三节 手术室护理工作
一、手术物品准备和无菌处理
（一）布类用品
手术室的布类用品应选择质地细柔且厚实的棉布。颜色以绿色或蓝色为宜，包括手术衣和用于铺盖手术野或建立无菌区的各种手术单。手术衣穿上后应能遮至膝下，前襟至腰部应双层（以防止手术时血水浸透），袖口制成松紧口，便于手套腕部盖于袖口上；折叠时衣面向里，领子在最外侧，取用时不致污染无菌面。手术单以及各种包布等均有各自的规格尺寸和一定的折叠方法。
用过的布类用品若污染严重，尤其是HBsAg阳性或恶性肿瘤病人手术用过的布类，需先放入专用污物池，用消毒剂浸泡30分钟后，再洗涤。所有布类用品均经高压蒸气灭菌后方可供手术使用。目前，应用一次性无纺布制作并经灭菌处理的手术衣帽、布单等可直接使用，免去了清洗、折叠、消毒所需的人力、物力和时间，但不能完全替代布类物品。
（二）敷料类
包括不同大小、尺寸的纱布垫、纱布块、纱布球及纱布条的纱布类和棉垫、带线棉片、棉球及棉签的棉花类，采用吸水性强的脱脂纱布、脱脂棉花制作，用于术中止血、拭血及压迫、包扎等。
各种敷料制作后包成小包，或存放于敷料罐内，经高压蒸气灭菌后供手术时用。用于消毒止血的碘仿纱条，因碘仿加热后升华而失效，严禁高压蒸气灭菌，而是按无菌操作技术制成后保存于消毒、密闭容器内。对于感染性手术，尤其是特异性感染手术用过的敷料不可乱丢，要用大塑料袋集中包起并在袋外注明。
（三）器械类
手术器械是外科手术操作必备物品，最常用的还是刀、剪、钳、针、镊和拉钩等，多为不锈钢制成，手术前根据需要挑选、检查器械功能完好、打包后进行高压蒸气灭菌；术后用清水洗刷干净，煮沸消毒，烘干后上液状石蜡保护，特别是轴节部位，然后分类存放于器械柜内。锐利手术器械、不耐热手术用品或各类导管可采用化学灭菌法，如采用2％戊二醛浸泡10小时，用无菌水冲净后方能使用。另外，还有内镜类、吻合器类和其他精密仪器等特殊器械。
（四）缝线和缝针
1.缝线 用于术中缝合各类组织和脏器，以促进手术伤口愈合，也用来结扎缝合血管，起到止血作用。缝线包括不可吸收和可吸收两类。缝线的粗细以号码标明，常用有l～10号线，号码越大表示线越粗。选用时尽可能选择细且拉力大、对组织反应小的缝线。
（1）不可吸收缝线：指不能被组织酶消化的缝线，如丝线、金属线、尼龙线等。特点是组织反应小、质软不滑，拉力好，打结牢，价廉易得，是手术时最常用的缝线和结扎线。一般用黑色丝线，因白色丝线染血后不易辨认。消毒时压力和温度不宜过高，时间不能过长。使用前先浸湿，以增加张力便于缝合。减张缝合常用金属线及尼龙线。
（2）可吸收缝线：指能被组织酶消化、吸收的缝线，包括天然和合成两种。天然缝线有肠线和胶原线，肠线常用于胃肠、胆、膀胱等黏膜肌层的吻合，分为普通肠线和铬制肠线两种。普通肠线一般6～12天可被吸收，铬制肠线经10～20天被吸收。近年来出现的合成缝线，如聚乳酸羟基乙酸线（XLG）、聚二氧杂环己酮线（PDS）等，比铬制肠线更易吸收，组织反应轻，但价格较高。
2.缝针 常用有三角针和圆针两类。前者有带三角的刃缘，用于缝合皮肤或韧带等坚韧组织；后者对组织的损伤少，用于缝合血管、神经、脏器、肌肉等软组织。弯针有一定的弧度，最为常用，需用持针器操作。两者均有弯、直两种。大小、粗细各异，可根据待缝合的组织选择适当的种类。
（五）引流物
外科引流是指将人体组织问或体腔中积聚的脓、血或其他液体引流出体外的技术。引流物种类很多，应根据手术部位、深浅及引流液量和性质等选用。常用的有乳胶片引流条、纱布引流条、烟卷引流条、管状引流管等。
二、病人的准备
（一）一般准备
手术病人须作好手术准备，提前送达手术室。手术室护士应热情接待病人，按手术安排表仔细核实病人，确保手术部位准确无误，点收所带物品和药品。同时，加强对手术病人的心理准备，减轻其焦虑、恐惧等心理反应，以配合手术的顺利进行。
（二）手术体位
由巡回护士根据病人的手术部位合理安置，利用手术台的转动和附件的支持，应用枕垫、沙袋、固定带等物件保持病人的位置，必要时由手术人员核实或配合，共同完成手术体位的安置。其要求是：①最大限度地保证病人的安全与舒适；②充分暴露手术区域，同时减少不必要的裸露；③肢体及关节托垫须稳妥，不能悬空；④保证呼吸和血液循环通畅；⑤避免血管、神经受压；⑥妥善固定，防止各部位肌肉扭伤。常用的手术体位有：仰卧位、侧卧位、俯卧位、膀胱截石位、半坐卧位等。
（三）手术区皮肤消毒
是在安置好手术体位后，对已确定的手术切口包括周围至少15cm以内的皮肤消毒，目的是杀灭切口及其周围皮肤上的病原微生物。方法是：先检查手术区皮肤的清洁程度、有无破损及感染，然后用浸透O.5％碘伏的纱球或棉球涂擦一遍，换消毒钳再消毒2次。对婴儿、面部皮肤、口腔、会阴部消毒可选用1:1000苯扎溴铵溶液；供皮区可用70％乙醇消毒2～3次。原则是自清洁处逐渐向污染处涂擦，已接触污染部位的纱球不可再返擦清洁处。
（四）手术区铺单法
手术区皮肤消毒后，由第一助手和器械护士铺盖无菌手术布单，目的是除切口部分显露外，其余部分均要遮盖。原则是除手术野外，至少要有四层无菌布单遮盖，以避免和减少术中污染。以腹部手术为例，铺单方法如下：
1.铺皮肤巾 用4块无菌巾遮盖切口周围，又称切口巾。
1）器械护士把无菌巾折边1/3，第1～3块无菌巾的折边朝向第一助手，第4块巾的折边朝向器械护士自己，并按顺序传递给第一助手。
2）第一助手接过折边的无菌巾，分别铺于切口下方、上方、对侧及自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需少许调适，只允许自内向外移动。
如果铺巾的医师已穿好无菌手术衣，则铺巾顺序改为：先（病人）下后上，再（铺巾者）近侧后对侧。
3）手术巾的四个交角处分别用布巾钳夹住，露出切口部分。现临床多用无菌塑料薄膜粘贴，皮肤切开后薄膜仍粘附在伤口边缘，可防止皮肤上残存的细菌在术中进入伤口。
2.铺手术中单 将两块无菌中单分别铺于切口的上、下方。铺巾者需注意避免自己的手或手指触及未消毒物品。
3.铺手术洞单 将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部、长端向下肢，先向上方再向下方、分别展开，展开时手卷在大单里面，以免污染。要求短端盖住麻醉架，长端盖住器械托盘，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm。
三、手术中的无菌原则
手术中的无菌操作是预防切口感染，保证病人安全的关键，也是影响手术成功的重要因素，所有参加手术的人员必须严格执行无菌操作原则，充分认识其重要性，并且贯穿手术的全过程。
（一）无菌台的准备
无菌台（器械桌）要求为结构简单、坚固、轻便、可推动，易于清洁。还要求桌面四周有围栏，栏高4～5cm。一般分为大、小两种，规格（长×宽×高）为：大号器械桌11Ocm×60cm×90cm。小号器械桌80cm×40cm×90cm，应根据手术的性质、范围进行选择。
一般于术日晨，由巡回护士准备清洁、干燥、平整、合适的器械桌。先将手术包、敷料包放于桌上，用手打开包布（双层），注意只能接触包布的外面，由里向外展开，手臂不可跨越无菌区。再用无菌持物钳打开第二层包布，先对侧后近侧。器械护士刷手后，可用手打开第三层包布。铺在台面上的无菌巾共6层，无菌单应下垂至少30cm。然后器械护士穿好无菌手术衣和戴好无菌手套后，将器械按使用先后分类、顺序排放整齐。
（二）手术中的无菌原则
1.严格明确区分有菌、无菌的概念 手术人员穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应视为有菌区，不能再用手触摸。双手应肘部内收，靠近身体。手术台边缘以下的布单不可接触，超过手术台边缘以下的物品一概不可再拾回使用。无菌桌仅桌缘平面以上属无菌，参加手术人员不得扶持无菌桌的边缘。
2.保持无菌物品的无菌状态 无菌区内所有物品都必须是灭菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时均应视为有菌。手术中前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣或加套无菌袖套，若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换无菌手套。无菌区的布单若被水或血湿透，应加盖干的无菌巾或更换新的无菌单。
3.保护皮肤切口 皮肤虽经消毒，只能达到相对无菌，因此，切开皮肤前，一般先用无菌聚乙烯薄膜覆盖，再切开皮肤。切开皮肤和皮下脂肪层后，切口边缘应以无菌大纱布垫或手术巾遮盖并固定，仅显露手术切口。凡与皮肤接触的刀片和器械不再应用，延长切口或缝合前需用70％乙醇消毒皮肤一次。
4.正确传递物品和调换位置 手术者或助手需要器械时应由器械护士从器械升降台侧正面方向递给，手术时不可在手术人员背后或头顶方向传递器械及手术用品。手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身背对背地转至另一位置，避免触及对方背部不洁区。
5.沾染手术的隔离技术 进行胃肠道、呼吸道、宫颈等沾染手术时，先用纱布垫保护周围组织，再切开空腔脏器，并随时吸除外流物。被污染的器械和其他物品应放在专放污染器械的盘内，避免与其他器械接触，污染的缝针及持针器应在等渗盐水中刷洗。当全部沾染步骤完成后，手术人员应用无菌水冲洗或更换无菌手套，以减少污染的可能。
6.保持洁净效果、减少空气污染 手术时门窗应关闭，减少人员走动。手术过程中保持安静，避免不必要的谈话。请他人擦汗时，头应转向一侧。口罩若潮湿，应及时更换。尽量避免咳嗽、打喷嚏，不得已时须将头转离无菌区。若有参观手术者，每个手术间人数不宜超过2人，其不可太靠近手术人员或站得太高，也不可在室内频繁走动。
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