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第五节 慢性肺源性心脏

　　慢性肺源性心脏病简称肺心病，是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉的慢性病变所致肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而使右心肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的，心脏

　　一、病因及发病机制

　　一)病因

　　慢性支气管、肺疾病是引起肺心病的主要原因，其中以慢性支气管炎引起阻塞性肺气肿最多见，其次为支气管哮喘、支气管扩张。

　　二)发病机制

　　肺动脉高压形成是肺心病发生的先决条件。

　　1.肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管

　　2.肺血管阻力增加的解剖学因素 肺血管床减少。

　　3.血液黏稠度增加和血容量增加。

　　右心室肥大，右心功能不全

　　二、临床表现

　　(一)肺、心功能代偿期

　　主要为阻塞性肺气肿、肺动脉高压和右心室肥大的症状和体征。

　　(二)肺、心功能失代偿期

　　多由于急性呼吸道感染而使上述症状加重，并相继出现呼吸衰竭和(或)心力衰竭。

　　(三)并发症

　　1.肺性脑病

　　2.休克

　　3.消化道出血

　　4.心律失常

　　5.电解质和酸碱平衡失调等

　　6.DIC

　　四)有关检查

　　(一)血液检查

　　红细胞和血红蛋白可升高，全血黏度和血浆黏度可增加，合并感染时白细胞总数增加或有核左移。可有肾功能、肝功能的异常及电解质紊乱。血小板明显下降时应警惕DIC。

　　(二)血气分析

　　低氧血症、高碳酸血症，PaOa<60mmHg、PaCO：>50mmHg，表示有呼吸衰竭。

　　(三)心电图

　　右心室肥大和右心房扩大，诊断的主要条件有：电轴右偏，额面平均电轴≥90重度顺钟向转位，Rvl+Sv5≥1.05mV以及肺性P波。

　　(四)X线检查

　　除肺、胸基础疾患的X线征象，尚有肺动脉高压和右心肥大的征象如右下肺动脉扩张，横径≥15mm;肺动脉段凸出，高度≥3mm;右心室扩大。

　　(五)其他检查

　　如超声心动图、放射性核素检查、肺血管造影等。

　　四、诊断要点

　　(一)有慢性支气管、肺、胸廓或肺血管疾病的表现。

　　(二)具有肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全的体征。

　　(三)心电图、X线检查符合肺心病的诊断标准。

　　五、治疗要点：治肺为主，治心为辅

　　(一)急性加重期的治疗

　　1.控制感染 根据痰培养及药敏选用抗生素。

　　2.保持呼吸道通畅 镇咳、祛痰、雾化吸人是保持气道通畅的重要措施。

　　氧疗 纠正缺氧采用持续低流量吸氧。

　　3.心力衰竭和心律失常的治疗 积极控制感染，纠正缺氧和二氧化碳潴留，纠正电解质紊乱，经上述治疗后多数患者的心力衰竭和心律失常可以缓解。少数需加用利尿、强心治疗：利尿剂使用的原则是缓慢、间歇、避免大量利尿;强心剂的使用原则是快速、小剂量。

　　1. 并发症的治疗。

　　(二)缓解期的治疗

　　1.积极治疗基础疾病。

　　2.提高机体免疫力。

　　3.改善营养。

　　4.加强锻炼。

　　(一)主要的护理诊断

　　六、护理

　　1.活动无耐力 与肺、心功能不全或缺氧有关。

　　2.气体交换受损 发绀与慢性阻塞性肺病急性感染有关

　　3.体液过多 水肿与心衰有关。

　　4.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、水肿等有关。

　　5.潜在并发症 肺性脑病、电解质紊乱。

　　(二)护理措施

　　1.一般护理

　　(1)休息：呼吸困难和心力衰竭时，应卧床休息。

　　(2)饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，禁烟酒。心力衰竭时须限制钠盐摄人量。

　　(3)吸氧：缺氧伴有C02潴留一般为持续低浓度低流量吸氧，流量为1-2L/min，浓度约25%—30%。

　　2.病情观察 除观察呼吸衰竭和心力衰竭的表现外，需注意有无并发症的发生。

　　3.观察药物不良反应 慎用镇静剂和禁用麻醉剂，以免诱发呼吸抑制和肺性脑病。

　　4.缓解期护理

　　(1)解除患者对疾病的顾虑，适当进行呼吸功能锻炼，提高呼吸道防御功能，增强

　　(2)避免各种诱因，注意保暖，防止呼吸道感染。

　　(3)进食高热量、高蛋白、少盐饮食，规劝戒烟。

　　七、健康教育

　　健康教育的内容针对原发病外，还应包括以下内容

　　(一)鼓励病人坚持戒烟。

　　(二)如何自我监测心、肺功能的变化。

　　(三)医嘱服药、吸氧、随诊。

　　(四)有心功能不全时如何限制水、盐的摄人。

　　(五)姿势的调整

　　(六)向患者和家属传授有关医疗设备(如雾化器、吸人器、给氧装置等)的使用和清洁、维护方面的技巧。

　　例：男性，65岁，肺心病病史10年。咳嗽，脓痰增多1周。体检：肺部干罗音，双下肢浮肿，肝颈回流征阳性。最关键的处理是

　　A. 强心利尿

　　B. 纠正酸碱平衡

　　C. 呼吸兴奋剂

　　D. 控制感染

　　E. 止咳祛痰

　　答案：D

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