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　　第四节 心脏瓣膜病

　　分析血液流动的方向 后果 体征特点

　　心脏瓣膜病是由于多种原因引起单个或多个瓣膜的结构异常，导致瓣膜的狭窄和(或)关闭不全。

　　心脏瓣膜病中最常见的是风湿性心脏病，是风湿性心内膜炎反复发作导致的瓣膜损害，以女性病人占多数。心脏瓣膜病变中以二尖瓣的病变最为多见。临床上若两个或两个以上瓣膜病变同时存在，称多瓣膜病，如二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全。

　　一、心脏瓣膜病各论

　　(一)二尖瓣狭窄

　　几乎全部的风湿性心脏病病人均有二尖瓣狭窄。最常见

　　1.病理解剖和病理生理：左房扩大----肺循环淤血-----右心衰

　　2.临床表现

　　(1)症状：主要是左心功能不全的症状，表现为不同程度的呼吸困难，并伴有咳嗽、咯血丝痰或咯较大量鲜血。咯血的原因主要是由于肺静脉与支气管静脉相通，当肺静脉压力升高时使支气管静脉及其毛细血管瘀血。支气管静脉破裂可致大咯血，毛细血管破裂则有痰中带血丝。

　　(2)体征：有“二尖瓣面容”，即双颊紫红、口唇发绀，是二尖瓣狭窄的典型面容。心尖部听诊可闻及舒张期隆隆样杂音。杂音在心尖部，提示是二尖瓣的问题;杂音出现在舒张期，提示是二尖瓣的狭窄而非关闭不全。

　　3.并发症 有充血性心力衰竭、心房颤动、栓塞和急性肺水肿，肺部感染。其中心力衰竭、急性肺水肿是导致病人死亡的主要原因，栓塞以脑动脉栓塞最为多见。

　　4.有关检查 超声心动图检查可确诊二尖瓣狭窄，M型超声可显示二尖瓣前叶活动曲线呈城墙样改变，是其典型特征。心电图检查可发现P波增宽且伴切迹，称二尖瓣型P波。 X 线 心影呈梨形

　　5.诊断、治疗要点 心尖部出现舒张期隆隆样杂音伴左房增大，可诊断为二尖瓣狭窄，超声心动图检查可助确诊。治疗对因、对症、介入、手术。

　　(二)尖瓣关闭不全

　　1.病理解剖和病理生理 ：左心室收缩时------学返流左心房------左心衰------肺动脉高压------右心衰

　　2.临床表现 首先出现的突出症状是疲乏无力，典型临床表现除心衰表现外，主要是在心尖部闻及全收缩期高调吹风样杂音，并可向左腋下传导。心脏向左下扩大。

　　3.有关检查 X线和心电图检查可发现病人有左室的肥厚和增大，超声心动图可探及收缩期左室向左房内的高速射流而诊断二尖瓣关闭不全。

　　(三)主动脉瓣狭窄

　　1.病理改变：左心射血减少(外周血供不足)-----左心后负荷增加------左心衰

　　2.临床表现 呼吸困难、心绞痛、晕厥(三联征)等主动脉瓣狭窄的典型症状。体征是在主动脉瓣区可闻及粗糙的收缩期喷射性杂音，向颈部传导。主动脉瓣听诊区有两个，分别位于胸骨右缘第2肋间及胸骨左缘第3、4肋间。并发症：心律失常、心脏性猝死。

　　(四)主动脉瓣关闭不全

　　1.病理改变：左心室舒张血液返流(外周血供不足)--------左心衰

　　2.临床表现 早期有心悸，头部搏动感强烈，随病变进展而出现左心衰竭表现。体征主要是在胸骨左缘第3、4肋间可闻及舒张早期高调叹气样杂音。血管检查发现脉压增大，并因此而产生周围血管征如颈动脉搏动明显，以及毛细血管搏动征、水冲脉等。脉压增大的原因是由于主动脉瓣关闭不全时，主动脉内部分血液在舒张期反流人左心室，使舒张压降低，脉压差增大。

　　3.并发症 感染性心内膜炎、室性心律失常，晚期病人可出现心力衰竭。

　　4.有关检查 多普勒超声可探及主动脉瓣心室侧出现舒张期高速射流，是最敏感的确定主动脉瓣关闭不全的方法。X 线 心影呈靴形

　　二、心脏瓣膜病的治疗

　　(一)内科治疗

　　主要针对并发症进行预防和治疗。

　　1.并发症的预防和控制 包括预防和治疗心力衰竭、肺部感染、感染性心内膜炎等常见并发症。

　　2.房颤的治疗 由于房颤易诱发病人出现心衰，故应积极治疗，其原则是：

　　(1)控制心室率，争取恢复窦性心律。

　　(2)抗凝治疗：用华法令或阿司匹林预防血栓栓塞。

　　3.预防风湿热。

　　(二)经皮球囊瓣膜成形术

　　(三)外科治疗

　　瓣膜分离术、人工瓣膜置换术等可不同程度解决瓣膜的狭窄和(或)关闭不全。

　　三、主要护理诊断及护理措施、健康教育

　　护理诊断基本同心功能不全的护理诊断，只是要注意潜在并发症有其特殊性，包括心律失常(主要是指房颤)、心衰、栓塞、感染性心内膜炎等。

　　特别强调的是护士应能够发现风心病病人可能出现的并发症，如心功能不全、感染性心内膜炎、心律失常。

　　健康教育主要包括避免增加心脏负荷，协调休息、活动与工作，坚持服药，积极控制并发症，预防风湿热反复发作，对有风心病的育龄妇女应根据心功能安排生育。

　　例：风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全最常见的心律失常是

　　A.一度房室传导阻滞

　　B.室性过早搏动

　　C.房性过早搏动

　　D.心房颤动

　　E.心室颤动

　　答案：D

　　在线作业：

　　1.左心衰竭可能的症状有

　　A.夜间阵发性呼吸困

　　B.心悸

　　C.劳累性呼吸困难

　　D.严重者发生端坐呼吸

　　E.心前区疼痛

　　答案：ABCD

　　2. 左心功能不全最早的表现是

　　A.劳力性呼吸困难

　　B.夜间阵发性呼吸困难

　　C.咳嗽、咳痰

　　D.头昏、失眠

　　E.端坐呼吸

　　答案：A

　　3.发现洋地黄中毒主要的措施是：

　　A 利多卡因

　　B 苯妥英纳

　　C 停药

　　D 补钾

　　E 电复律

　　答：c

　　4.左心衰病人最早出现的临床表现为

　　A 咳粉红色泡沫痰

　　B 劳力性呼吸困难

　　C 夜间阵发性呼吸困难

　　D 端坐呼吸

　　答 B

　　5.诊断心律失常的最有效的方法是

　　A.心电图

　　B.心向量图

　　C.超声心动图

　　D.X线检查

　　E.多谱勒超声检查

　　答案：A

　　6.可以同时扩张小动脉和静脉的血管扩展剂是

　　A. 硝普钠

　　B. 酚妥拉明

　　C. 硝酸甘油

　　D. 多巴胺

　　E. 多巴酚丁胺

　　答案：A

　　7.心肺复苏应该在何种地方进行

　　A.柔软的床上

　　B.地板上

　　C.地板的软垫上

　　D.硬板床上

　　E.水泥地上

　　答案：BDE

　　8. 患者女性54岁，因右心衰竭入院，护理时应注意病人可能出现

　　A.尿潴留

　　B.全身水肿

　　C.营养不良

　　D.褥疮

　　E.低血钾

　　答案：D

　　(9～11共用题干)

　　男性，58岁，高血压10余年，间歇发作胸闷、胸痛两年，医生确诊为高血压病、冠心病。此次上厕所后，突然出现胸闷、气短，咳粉红色泡沫痰。查体：端坐体位，心率110次/min，双肺可闻及水泡音，双下肢无水肿

　　9.该病人目前最可能的诊断是

　　A.急性支气管炎

　　B.急性左心衰

　　C全心衰竭

　　D.急性心肌梗塞

　　E.劳累性心绞痛

　　答案：B

　　10.此次发病的诱因可能是

　　A.急性呼吸道感染

　　B.心绞痛

　　C心肌耗氧量增加

　　D.电解质紊乱

　　E.情绪激动

　　答案-C

　　11.对该患者的护理，下列不宜的是

　　A.心电监护

　　B.给予鼻导管吸氧

　　C.取平卧位，头向一侧

　　D.记录24小时尿量

　　E，注意保暖，避免受凉

　　答案：C

　　12.下列哪项不是引起充血性心衰的诱发因素

　　A.呼吸道感染

　　B.输液过多过快

　　C.情绪激动

　　D.摄入钠盐过多

　　E.重度二尖瓣狭窄

　　答案：E

　　13.某心脏病患者，女性，47岁，可从事简单家务劳动，当外出骑车及上楼时即感胸闷气促，停下休息片刻可逐渐缓解，该患者的心功能为：

　　A. I级

　　B 。 II级

　　C。 III级

　　D。 IV级

　　答：B

　　14.抢救急性肺水肿病人时，在氧气湿化瓶中加入酒精的目的

　　A. 兴奋呼吸中枢

　　B. 稀释痰液

　　C.去泡沫改善通气

　　D.抑制肺泡内细菌生长

　　答：C

　　15.产生阿斯综合征的病因可能为

　　A.病态窦房结综合征

　　B.心室纤颤

　　C.急性呼吸窘迫综合征

　　D.脑血栓偏瘫

　　E.糖尿病酮症酸中毒

　　答案：AB

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