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第二节　急性呼吸窘迫综合征

　　本节考点：
　　（1）病因
　　（2）病理生理
　　（3）临床表现
　　（4）辅助检查
　　（5）治疗要点
　　（6）预防
　　（7）护理措施
　　急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性呼吸衰竭的类型之一，多指在严重创伤、感染、休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。
　　（一）病因
　　1.损伤
　　（1）肺内损伤：如肺挫伤、胃内容物误吸、呼吸道烧伤、溺水等。长期、持续性纯氧或高浓度氧吸入也可引起ARDS。
　　（2）肺外损伤：烧伤或创伤，并发休克和（或）感染者。
　　（3）手术：体外循环术后、大手术后可发生ARDS。
　　（4）心肺复苏后。
　　2.感染　肺部感染或肺外感染，如腹腔脓肿、化脓性胆管炎等。
　　3.肺外其他器官系统的病变如出血坏死性胰腺炎、急性肾衰竭、急性肝功能衰竭、DIC等均可引起ARDS，进而形成多系统器官衰竭。
　　4.各种原因引起的休克。
　　5.药物　如吸二醋吗啡、巴比妥类中毒等。
　　（二）病理生理
　　由于各种损伤和疾病，引起肺泡和（或）肺血管内皮受损，在多种介质、因子作用下，血管通透性增高，血液成分渗漏，肺间质和肺泡发生水肿。肺泡Ⅱ型细胞受损，表面活性物质缺失，造成肺泡萎陷，肺顺应性降低，功能残气量减少，从而使通气/血流比例失调，肺内动静脉样分流增加和弥散障碍，造成换气功能严重受损的低氧血症。
　　（三）临床表现
　　ARDS常常在严重创伤，感染后突然发病，临床上以进行性呼吸困难为其特征，但在早期体格检查时除呼吸音稍弱外，肺内常无啰音，X线检查也无显著变化。根据其病变程度分为以下三期：
　　1.初期病人出现呼吸困难，呼吸频率加快，呼吸有窘迫感，检查无明显体征，X线检查也无显著变化。血气分析动脉血氧分压下降，一般性给氧病情不能缓解。
　　2.进展期　初期ARDS未经过充分有效治疗，病理变化进展而进入该期，不但临床上呼吸困难加重，同时出现发绀，此时听诊双肺可有中小水泡音，呼吸音变化出现管状呼吸音，病情继续恶化，病人出现昏迷，体温升高，X线胸部摄片可见网状阴影，继之肺出现斑点状或成片状的阴影，血生化检查呈现呼吸性及代谢性酸中毒。
　　3.末期　病人出现深度昏迷，呼吸困难及缺氧更加严重，由于长时间通气不良导致严重酸中毒、心律失常。当动脉血氧分压下降至3.3kPa（25mmHg），C02分压上升至7.3kPa（55mmHg）时，提示呼吸衰竭已达临终状态，病人将不可避免地发生心跳、呼吸停止，各种抢救措施已很难奏效。
　　（四）辅助检查
　　1.X线片　早期无异常或呈肺纹理增多，继之出现双肺部分或大部分斑片状阴影，后期出现双肺广泛大片致密阴影。
　　2.动脉血气分析PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＜35mmHg或正常，氧合指数PaO₂/FiO₂＜300。
　　（五）治疗原则
　　1.迅速纠正低氧血症，改善肺泡换气功能　主要治疗方法是机械通气，选用呼气终末正压通气（PEEP）。应用PEEP时，呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，使萎陷的肺泡张开，增加肺泡通气量；改善通气/血流比例，同时增加肺泡和肺间质的压力，促进肺泡和肺间质的水肿消退，从而改善ARDS病人呼吸功能，纠正低氧血症。PEEP应从3～5cmH₂O开始逐步增加，以5～15cmH₂0为宜。
　　2.维持有效循环，防止液体过量及肺水肿发生　治疗中应准确记录出入量，病人若有低血容量，必须及时补液以支持循环。输液总量进行控制，以晶体液为主，辅以胶体液，适当补充蛋白及血浆，液体入量偏多时，适当使用利尿剂，以排出更多水分。
　　3.治疗感染　全身严重感染及肺部感染不但会诱发ARDS，而且会使已发生的ARDS病情加重，故不论治疗原发疾病或治疗ARDS，抗感染措施始终是非常重要的。脓毒血症是ARDS的常见病因，ARDS发生后又可并发肺部感染，因此需要抗感染治疗。
　　4.营养支持　在抢救过程中应注意补充足够热量、必需氨基酸及维生素等，防止在治疗过程中出现负氮平衡。病人不能正常进食，且消耗率高，需用静脉营养。
　　（六）预防
　　对重症创伤、严重感染等病人治疗中除对原发疾病积极抢救和治疗外，要控制液体输入速度，并避免高浓度氧气的长期吸入。因大量库存血的输入可能诱发DIC发生，故不宜多输。
　　危重病人应加强肺部护理，及时翻身，排痰，减少肺部并发症的发生。积极治疗已出现的肺部感染，同时密切观察病情，及时发现病人是否出现呼吸困难。
　　（七）护理措施
　　1.呼吸道管理
　　（1）人工气道的护理：常用的人工气道有气管内插管和气管切开插管。应注意保持人工通气管的湿化，供气系统必须设有湿化气体装置。封闭气管内插管或气管切开管的气囊压力一般维持在20cmH₂O，气囊平时应保持充气状态。
　　（2）保持呼吸道通畅：
　　1）每小时评估病人的呼吸状况，必要时抽吸呼吸道分泌物，其指征有：频繁的咳嗽，肺部听诊有痰鸣音，呼吸机高气压报警等。
　　吸痰法：首先选择合适的吸痰管，导管口径应为插入口径的一半，口径太小不能有效的吸引，口径太大的导管会造成大量负压，导致肺扩张不全或肺叶塌陷。吸痰前洗手，戴无菌手套，给病人氧气吸入。对分泌物过多的病人，为稀释黏液，抽吸前向导管内滴入无菌生理盐水3～7ml。抽吸时动作要轻，在气管内上下旋转抽吸，不要有刺激动作，抽吸时间小于15秒。吸痰前后注意评估病人的心率（律）。在两次吸痰间隙让病人休息，给予氧气吸入。抽吸鼻腔或口腔的吸痰管应与气管吸引管分开。对病人而言，气管内吸痰是一种不舒服且可怕的过程，病人会焦虑不安，应对病人讲明如何配合。
　　2）每日定时作好胸部物理治疗，每2小时变动一次体位，叩背，指导病人咳嗽、深呼吸。吸痰过程中注意给氧，观察病人的生命体征，监测血气分析。
　　2.维护循环功能　持续监测病人的心率、血压变化，监测尿量，合理补液，监测中心静脉压的变化。
　　3.预防感染　操作前后注意洗手。经常更换并消毒呼吸机的管路及接触呼吸道的设备。气管插管应每天更换位置，气管切开处每日严格换药一次。
　　4.营养支持　经静脉或胃管提供足够的营养。
　　5.心理护理　ICU的环境及各种治疗对病人都造成刺激，人工气道导致病人语言沟通障碍。护士应经常到床旁，给予他们支持和鼓励。