第三节 椎管内麻醉
本节考点：
（1）蛛网膜下腔阻滞
（2）硬脊膜外阻滞
（3）护理
根据局麻药注入的腔隙不同，分为蛛网膜下腔阻滞（简称腰麻）、硬膜外腔阻滞及腰麻-硬膜外腔联合阻滞，统称椎管内麻醉。椎管内麻醉时，病人神志清醒，镇痛效果确切，肌松弛良好，但对生理功能有一定的扰乱，也不能完全消除内脏牵拉反应。硬膜外腔阻滞作用的节段性及其对病人重要生理功能的影响较蛛网膜下腔阻滞为轻微。
一、蛛网膜下腔阻滞
蛛网膜下腔阻滞是将局麻药注入蛛网膜下腔，使脊神经根、脊神经节及脊髓表面部分产生不同程度的阻滞，主要作用部位在脊神经前根和后根。蛛网膜下腔阻滞对于下肢及2～3小时以内的下腹部手术是简单、易行、有效的麻醉方法。
（一）分类
根据脊神经阻滞平面的高低可分为：
1.高平面蛛网膜下腔阻滞 脊神经阻滞平面超过胸4而低于胸2神经，适用于上腹部手术。但临床上常有呼吸和循环抑制现象，目前已罕用。
2.中平面蛛网膜下腔阻滞 脊神经阻滞平面在胸4至胸10之间，适用于中腹部和下腹部手术，对呼吸和循环影响轻，易于纠正。
3.低平面蛛网膜下腔阻滞 脊神经阻滞平面在胸10以下，对呼吸及循环无影响，适用于腹股沟、盆腔及下肢手术。
4.鞍区麻醉 脊神经阻滞仅限于骶尾区，适用于肛门、会阴部手术。
（二）常用麻醉药
包括普鲁卡因、丁卡因、布比卡因和利多卡因，应根据手术种类和时间加以选择。普鲁卡因常用于短小手术，利多卡因用于中等手术，布比卡因和丁卡因用于长时间手术。
二、硬脊膜外阻滞
硬脊膜外阻滞也称硬膜外阻滞，是将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根。使其支配区域产生暂时性麻痹的麻醉方法。适用于除头部以外的任何手术。
（一）分类
根据硬膜外阻滞部位不同，可分为：
1.高位硬膜外阻滞 于颈5～胸6之间进行穿刺，阻滞颈部及上胸段脊神经，适用于甲状腺、上肢或胸壁手术，目前已罕用。
2.中位硬膜外阻滞 穿刺部位在胸6～胸12之间，常用于腹部手术。
3.低位硬膜外阻滞 穿刺部位在腰部各棘突间隙，用于下肢及盆腔手术。
4.骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术。
（二）常用麻醉药
用于硬脊膜外阻滞的局麻药应该具备穿透性和弥散性强、副作用小、起效时间短、作用时间长等特点，临床上最为常用的是利多卡因、丁卡因、布比卡因。
三、护理
（一）蛛网膜下腔阻滞
1.一般护理
（1）麻醉前：禁食、禁水同术前准备。局麻药过敏试验；检查脊柱有无畸形及穿刺部位有无皮肤感染灶。
（2）麻醉后：常规去枕平卧6～8小时；监测生命体征直到平稳；吸氧；防止麻醉后并发症的出现。
2.常见并发症的护理
（1）低血压：腰麻病人的部分交感神经被抑制，迷走神经相对亢进，故可出现血压下降，同时伴有恶心、呕吐。防治措施：加快输液速度，增加血容量，必要时应用升压药物，以收缩血管，维持血压。
（2）恶心、呕吐：可由低血压、迷走神经功能亢进、手术牵拉内脏等因素所致。恶心常是血压下降引起脑缺氧的症状。防治措施：吸氧、升压、暂停手术以减少迷走神经刺激。
（3）呼吸抑制：常见于胸段脊神经阻滞，表现为肋间肌麻痹，胸式呼吸减弱，潮气量减少，咳嗽无力，甚至发绀。防治措施：谨慎用药，吸氧，维持循环，紧急时行气管插管、人工呼吸。
（4）头痛：发生率为3％～30％，主要因腰椎穿刺时刺破硬脊膜和蛛网膜，致使脑脊液流失，颅内压下降，颅内血管扩张刺激所致。典型的头痛可发生在穿刺后6～12小时、疼痛常位于枕部、顶部或颞部，抬头或坐起时加重。约75％病人在4天内症状消失，多数不超过1周，但个别病人的病程可长达半年以上。应让病人卧床，减少起动并对症处理。
（5）尿潴留：主要因支配膀胱的第2、3、4骶神经被阻滞后恢复较迟、下腹部、肛门或会阴部手术后切口疼痛、下腹部手术时膀胱的直接刺激以及病人不习惯床上排尿体位等所致。必要时应行导尿。
（二）硬脊膜外阻滞
1.一般护理
（1）硬膜外麻醉穿刺时不穿透蛛网膜，不会引起头痛，但因交感神经阻滞后，血压多受影响，故术后需要平卧4～6小时，但不必去枕，麻醉后血压、脉搏平稳后即可按手术本身需要采取适当卧位。
（2）监测生命体征直到平稳；吸氧；防止麻醉后并发症的出现。
2.常见并发症的护理
（1）全脊麻：全部脊神经受阻滞称全脊麻，是硬膜外麻醉最危险的并发症。系硬膜外阻滞时穿刺针或导管误入蛛网膜下腔而未及时发现，并将超量局麻药注入蛛网膜下腔而产生异常广泛的阻滞。临床主要表现为注药后迅速出现低血压、意识丧失、呼吸、循环停止，全部脊神经支配区域无痛觉。
（2）其他：穿刺部位感染、导管折断、血肿等。
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