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第三节　护理

　　（一）护理评估
　　1.健康史 了解病人既往病史，特别是有无胃、十二指肠溃疡病史，阑尾炎发作史，其他腹内脏器疾病和手术外伤史；了解近期有无呼吸道、泌尿道感染病史、营养不良或其他导致抵抗力下降的情况等。
　　2.身体状况 了解腹痛发生的部位、时间、性质、程度、范围等及其伴随症状；有无腹部压痛、反跳痛、肌紧张及其部位、程度、范围；有无肠鸣音减弱或消失，有无移动性浊音或其他腹部体征。了解病人的精神、饮食、活动情况，生命体征的改变情况，有无全身中毒反应和水、电解质紊乱，有无休克表现等。了解血常规、腹部X线及B超引导下腹腔穿刺等辅助检查的结果。
　　3.心理和社会支持状况 本病发病突然且常较危重，病人十分痛苦和恐惧，应了解其患病后的心理反应，对本病的认知程度和心理承受能力，对医院环境的适应情况。家属及亲友对其支持情况、经济承受能力等。
　　4.康复状况 了解麻醉方式、手术类型、原发病变类型、腹腔内炎症情况以及术后腹腔引流管放置的部位、引流及切口愈合情况等。
　　（二）护理措施
　　1.术前护理
　　（1）心理支持：做好病人及其家属的安慰解释工作，稳定病人情绪，减轻焦虑／恐惧；讲解有关腹膜炎的疾病知识，帮助其勇敢面对疾病，配合医护治疗，增加战胜疾病的信心和勇气。
　　（2）体位：半卧位可以促使腹内渗出液积聚于盆腔，以减少吸收、减轻中毒症状并利于引流，同时使膈肌下移，腹肌松弛，减轻腹胀对呼吸和循环的影响。鼓励病人经常活动双腿，防止下肢静脉血栓形成。休克病人采取平卧位或头、躯干和下肢均抬高20°的体位。
　　（3）禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔病人必须禁食，留置胃肠减压。胃肠减压可吸出胃肠道内容物和气体，减轻胃肠内积气，改善胃肠壁的血液循环。有利于炎症局限，促进胃肠功能恢复。
　　（4）纠正水、电解质紊乱：根据病人的出入量和生理需要量计算需补充液体总量，以纠正缺水和电解质紊乱。病情严重者可输血浆、白蛋白或全血，以纠正低蛋白血症和贫血。注意监测血压、脉搏、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、血清电解质以及血气分析等指标，及时调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30～50ml。
　　（5）抗生素治疗：继发性腹膜炎多为混合性感染，抗感染治疗时需考虑致病菌的种类，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素是比较合理的。
　　（6）补充热量和营养支持：炎症、应激状态下，分解代谢增强，急性腹膜炎病人的代谢率约为正常人的140%，当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力和愈合能力下降。长期禁食时，可考虑经肠外途径补给人体所需的营养素。
　　（7）镇静、止痛：已确诊、治疗方案已定和手术后的病人，可用哌替啶类止痛剂，以减轻病人的痛苦。诊断不明或病情观察期间，暂不用止痛药物，以免掩盖病情。
　　2.术后护理
　　（1）病情观察：密切监测生命体征的变化，经常巡视病人，倾听主诉，观察腹部体征的变化，有无膈下或盆腔脓肿的表现等，及时发现异常予以处理。对危重病人特别注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。
　　（2）体位：全麻未清醒者给予平卧位，头偏向一侧，防止呕吐等引起窒息或吸入性肺炎，保持呼吸道通畅。全麻清醒后或硬膜外麻醉病人平卧6小时后血压、脉搏平稳可改为半卧位，并鼓励病人多翻身、多活动，预防肠粘连。
　　（3）饮食：术后继续禁食、胃肠减压，肠蠕动恢复后，拔除胃管，给予水及流质饮食，逐步恢复正常饮食。留置胃肠减压期间定时予以口腔护理。
　　（4）补液和营养支持：合理补充水、电解质和维生素，必要时输新鲜血、血浆并给予肠内、外营养支持，以维持术后机体康复需要和提高防御能力。继续应用有效抗生素控制腹腔内感染。
　　（5）引流管护理：正确连接各引流装置，有多根腹腔引流管时，贴上标签标明各管位置，以免混淆。妥善固定引流管，防止脱出或受压；观察并记录引流液的量、颜色、性状；对负压引流者保证有效负压；经常挤捏引流管以防血块或脓痂堵塞，保持腹腔引流通畅。
　　3.健康教育
　　（1）知识 向病人说明非手术期间禁食、胃肠减压、半卧位的重要性，教会病人注意腹部症状和体征的变化。
　　（2）饮食 指导讲解术后饮食方面的知识，鼓励其循序渐进、少量多餐，进食富含蛋白质、能量和维生素的食物，促进手术创伤的修复和切口愈合。
　　（3）活动 解释术后早期活动的重要性，鼓励病人卧床期间进行床上活动，体力恢复后尽早下床走动，促进肠功能恢复，防止术后肠粘连。
　　（4）复诊和随诊 术后定期门诊复查。出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、腹痛、停止排气排便等症状及时就诊。
　　例题
　　1.急性化脓性腹膜炎最常见的致病菌是
　　A.溶血性链球菌
　　B.肺炎双球菌
　　C.厌氧拟杆菌
　　D.大肠杆菌
　　E.链球菌

　　 [答疑编号500702170101]

　　『正确答案』D
　　2.急性腹膜炎病人最主要临床表现是腹痛，其性质为
　　A.阵发性剧烈疼痛
　　B.持续性剧烈疼痛
　　C.刀割样疼痛
　　D.绞痛
　　E.钻顶样疼痛

　　 [答疑编号500702170102]

　　『正确答案』B
　　3.腹膜炎的标志性体征为
　　A.望诊可见胃肠型
　　B.望诊腹式呼吸减弱或消失
　　C.触诊腹部压痛、反跳痛、肌紧张
　　D.叩诊移动性浊音阳性
　　E.听诊肠鸣音减弱或消失

　　 [答疑编号500702170103]

　　『正确答案』C
　　4.急性化脓性腹膜炎病人随病情发展，可出现下列哪种休克
　　A.低血容量性休克
　　B.感染性休克
　　C.心源性休克
　　D.神经性休克
　　E.过敏性休克

　　 [答疑编号500702170104]

　　『正确答案』B
　　5.急性腹膜炎非手术治疗不包括
　　A.禁食、持续胃肠减压
　　B.纠正水电解质紊乱
　　C.抗生素的应用
　　D.给予营养支持、吸氧
　　E.使用哌替啶止痛

　　 [答疑编号500702170105]

　　『正确答案』E
　　6.男性，45岁，阑尾穿孔术后第5天，体温38.5℃，脉搏108次/分，里急后重，每日排便10余次且量少、黏液便，尿频、排尿困难，考虑病人可能出现
　　A.急性腹膜炎
　　B.膈下脓肿
　　C.盆腔脓肿
　　D.肠间脓肿
　　E.急性肠炎

[答疑编号500702170106]

　　『正确答案』C