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第五节　心脏损伤

　　本节考点：
　　1.心脏挫伤
　　（1）病因病理
　　（2）临床表现
　　（3）辅助检查
　　（4）治疗要点
　　2.心脏破裂
　　（1）病因病理
　　（2）临床表现
　　（3）辅助检查
　　（4）治疗要点
　　心脏损伤常可分为心脏挫伤和心脏裂伤。

　　一、心脏挫伤
　　（一）病因病理
　　心脏挫伤多因前胸受重物、驾驶盘等撞击或从高处坠落，猛烈震荡心脏所致；亦可因腹部和下肢突然遭受挤压，大量血液涌入心脏、大血管。使腔内压力骤增而引起；还可因直接或间接暴力猛然将心脏推压于胸骨和脊柱之间；突然的加速或减速亦可使悬垂的心脏碰撞胸骨或脊柱后遭受损伤。右心室紧贴胸骨，最易发生挫伤。
　　（二）临床表现
　　轻者无明显症状，较重者出现心前区疼痛，可伴有心悸、呼吸困难等。偶可闻及心包摩擦音。
　　（三）辅助检查
　　心电图可有异常表现，如ST段抬高，T波低平或倒置，且常示心律失常如心动过速、房性或室性期前收缩等。磷酸肌酸激酶-同工酶（CPK-MB）以及乳酸脱氢酶（LDH₁和LDH₂）值明显升高。二维超声心动图可示心脏结构和功能的改变。
　　（四）治疗原则
　　卧床休息；密切观察，心脏监护；给予氧气吸入，以纠正低氧血症；补足血容量维持动脉压；控制心律失常和心力衰竭。

　　二、心脏破裂
　　（一）病因病理
　　心脏破裂多由锐器、子弹、弹片等穿透胸壁伤及心脏所致，少数则由于暴力撞击前胸或因胸骨和肋骨断端向内移位所引起。以右心室破裂最常见，其次为左心室和右心房，左心房和心包内大血管破裂则少见。
　　心脏破裂的病理改变取决于损伤部位、受伤的性质、暴力的大小和速度，以及心包破损的程度。心包裂口持续开放且通畅时，心脏出血外溢，从前胸伤口涌出或流入胸膜腔，很快出现低血容量征象。心包无裂口或裂口较小不甚通畅者，心脏出血不易排出而积聚在心包腔内。由于心包缺乏弹性，腔内急性少量积血（0.1～0.2L）即可使心包腔内压力升高，压迫心脏并限制心室舒张，形成心脏压塞征。由于回心血量和心排血量均减少，致使静脉压升高、动脉压下降，产生急性循环衰竭。
　　（二）临床表现
　　1.开放性胸部损伤心脏破裂 胸壁伤口有鲜血不断涌出。病人表现为面色苍白、呼吸浅快、脉搏细速、血压下降等，很快陷入休克，甚至死亡。
　　2.闭合性胸部损伤 除出现低血容量征象外，还可伴有颈静脉怒张和Beck三联征：①静脉压升高，＞1.47kPa（15cmH₂O）；②脉搏微弱，心音遥远；③动脉压降低，甚至难以测出。
　　（三）辅助检查
　　心包穿刺抽得血液者即可确诊。二维超声心动图亦可确定心包积血的诊断。
　　（四）治疗原则
　　立即手术抢救。急性心包压塞，可先做心包腔穿刺减压，同时输血补液维持血容量，争取剖胸抢救时间。有明显内、外出血、心包压塞症状和体征的病人，需立即送入手术室做剖胸探查、止血。