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2012年神经外科医学高级职称考试复习资料(四)

3.4脑血管解剖

3.4.1大脑血供区域
图3－9描绘了大脑主要供血动脉的供血分布区，这些动脉和中心区血供（纹状体、Heubner迴返动脉(RH,又称内侧纹状动脉))都有很多变异15(例如来自大脑中动脉和前动脉的不同节段分支供应不同的区域)。

3.4.2大脑的动脉解剖
参见19.3脑血管造影
Willis环
双侧结构完整并对称的Willis环仅见于18％的人群。22－32％的人有单侧或双侧的后交通动脉发育不全，25％的人存在大脑前动脉A1段的缺如或发育不全。
15－35％的患者单侧或双侧大脑后动脉由颈内动脉经后交通动脉供血，而不是由椎基底动脉供血（胎循环)。
注意：大脑前动脉从视交叉上方经过。
颅内动脉的解剖学分段

1. 颈内动脉：传统的分段方法16是从头侧向尾侧分段（与血流方向相反，也与其他动脉的分段方法相反)。相当多的分类方法与其明显不同,并描述了一些重要节段（见表3－917)，具体见下文。
2. 大脑前动脉18：
3. A1:从发出点至前交通动脉
4. A2:从前交通动脉至胼缘动脉发出点
5. A3:从胼缘动脉发出点至胼胝体上面胼胝体膝后3cm
6. A4:胼周动脉
7. A5:终末支

1. 大脑中动脉18：
2. M1：从发出点至大脑前动脉与大脑中动脉分叉（在前后位血管造影片上的水平段)
3. M2：从分叉至出外侧裂处
4. M3－4：远端分支
5. M5：终末分支

1. 大脑后动脉(PCA)（有几种分段方法19,20)：
2. P1：从发出点至后交通动脉起点（又称：中脑、交通前、环状、大脑脚、基底段…)，旋长、旋短动脉、丘脑穿动脉均发自P1段。
3. P2：从后交通动脉起点至颞下动脉起点（又称环池、交通后、中脑周围段)，P2段穿过环池。海马动脉、颞前动脉、大脑脚穿动脉、脉络膜内后动脉发自P2段。
4. P3：从颞下动脉起点至终末分支起点（又称四叠体段)。P3段穿过四叠体池。
5. P4：顶枕动脉和距状动脉发出后的节段，包括大脑后动脉的皮层分支。

表3－9 颈内动脉的分段

前循环(106页编号有误)
颈内动脉（ICA)
15－20％的人一侧颈内动脉急性阻塞可导致中风。
颈内动脉分段及其分支
“颈内动脉虹吸段”：起自颈内动脉海绵窦段后曲，止于颈内动脉分叉处（包括海绵窦段、眼动脉段、交通段)

1. C1（颈)段：起自颈动脉分叉处，在颈动脉鞘内与颈内静脉、迷走神经伴行，被节后交感神经（PGSN)包绕。位于颈外动脉的后内侧，止于岩骨颈内动脉管入口处，无分支。
2. C2（岩骨)段：仍被节后交感神经（PGSN)包绕，止于破裂孔后缘（位于Merckel’s囊半月神经节缘的内下方)，包括三段：
3. 垂直段：颈内动脉上升然后屈曲
4. 后曲：在耳蜗前向后内弯曲，
5. 水平段：位于岩浅大、小神经的内侧，鼓膜前。
6. C3（破裂孔)段：颈内动脉在破裂孔上方走行(不穿过此孔)形成外侧曲，在破裂孔的管性部分上升至鞍旁，穿过硬脑膜经岩舌韧带处延续为海绵窦段。此段分支（通常在血管造影中不显影)：
7. 颈鼓支（不恒定)至鼓室
8. 翼支（翼管支)：出现率30％，穿过破裂孔，可延续为翼管动脉
9. C4（海绵窦)段：被内皮被覆的窦状隙包绕，仍有节后交感神经（PGSN)包绕，先向前再向内上行，并向后弯曲（颈内动脉内侧曲)，水平走行，然后向前弯曲（颈内动脉前曲的一部分)至前床突。止于近端硬膜环（不完全地包绕颈内动脉)。此段有许多分支，主要的是：
10. 垂体硬膜干（最大，最近端)
11. 小脑幕动脉（又称Bernasconi&Cassinari动脉)
12. 脑膜背侧动脉
13. 垂体下动脉（供应垂体后叶)：其阻塞导致产后席汉氏坏死的垂体后叶梗塞，但由于垂体柄未受损，很少有尿崩
14. 脑膜前动脉
15. 至海绵窦下部的动脉分支（出现率80％)
16. McConnell包膜动脉（出现率30％)：供应垂体包膜21
17. C5（床突)段：止于远端硬膜环（完全包绕颈内动脉)，此处颈内动脉改为硬膜内走行
18. C6（眼)段：起于远端硬膜环，止于近后交通动脉处
19. 眼动脉：其起点89％在海绵窦远端（8％在海绵窦内，3％缺如22)，经视神经管入眶，在侧位血管造影片上形成特征性的“刺刀样”扭曲。
20. 垂体上动脉及其分支：供应垂体前叶，垂体柄（床突上颈内动脉的第一个分支)
21. 后交通动脉：

1.少数人有前丘脑穿支（供应视束、视交叉、下丘脑后部)：见下后循环

1. 脉络膜前动脉：距离后交通动脉2－4mm发出，供应视束的一部分，苍白球内侧，内囊膝部（在50%)，内囊后肢下半部，海马钩回，豆状核后纤维（视放射)（见751页阻塞症状)。

1.

1. C7（交通)段：几乎在后交通动脉处发出，在视神经及动眼神经之间走行，在前穿质下分支为大脑前动脉和大脑中动脉。

大脑中动脉（MCA)
见图19－3，血管造影片和分支见560页
大脑前动脉(ACA)
在视神经和前穿质间走行，见图19－2，血管造影片和分支见第559页
后循环
见图19－5，血管造影片和分支见562页

椎动脉(VA)
椎动脉是锁骨下动脉的第一个分支，通常也是最大的一个分支。约4％有变异即左侧椎动脉发自主动脉弓。椎动脉分为四个节段：

1. 第一段：向上后走行，通常在第6颈椎椎体处入颈椎横突孔
2. 第二段：在颈椎横突孔内垂直向上走行，伴行有一静脉丛和交感神经丛（来自星状神经节)。在枢椎横突转向外
3. 第三段：出枢椎孔，转向后内，沿寰椎后弓上表面一骨沟走行，进入枕骨大孔
4. 第四段：穿过硬膜，与对侧椎动脉在桥脑下缘汇合形成基底动脉

10％的右侧椎动脉发育不全，5％的左侧椎动脉发育不全；3％的左侧椎动脉闭锁，不与基底动脉相通，2％的右侧椎动脉闭锁，不与基底动脉相通。
分支：

1. 脑膜前动脉：发自枢椎水平，可参与对脊索瘤或枕骨大孔区脑膜瘤的供血，在血管阻塞时也可作为循环侧支
2. 脑膜后动脉
3. 延髓（球)动脉
4. 脊髓后动脉
5. 小脑后下动脉（最大的分支)：可分为4个节段，有3个分支
6. 延髓前动脉：在橄榄下端成为延髓外侧动脉
7. 延髓外侧动脉（血管造影片上的尾襻)：在延髓后缘成为延髓后动脉
8. 延髓后动脉：在延髓扁桃体裂内上升
9. 扁桃体上动脉（血管造影片上的头襻)：
10. 脉络膜动脉（第一个分支)由此处(脉络点)发出，供应第四脑室的脉络丛
11. 终支：
12. 小脑半球扁桃体动脉（第二个分支)
13. 蚓下动脉（第三个分支)下曲＝连接点
14. 脊髓前动脉

基底动脉（BA)（由两侧椎动脉汇合而成)

1. 小脑前下动脉：从基底动脉下段发出，在展神经、面神经、位听神经前方向后外侧走行。其常发出一襻汇入内听动脉并发出迷路动脉，然后供应小脑下部的前外侧，并与小脑后下动脉形成吻合
2. 内听动脉（迷路动脉)
3. 桥脑支
4. 小脑上动脉(SCA)
5. 蚓上动脉

5.大脑后动脉：在发出1mm后与后交通动脉汇合（大脑后动脉供血主要源自后交通动脉者占15％，称为胎循环，双侧均源自后交通动脉者占2％)。根据经过的脑池将大脑后动脉分为三个节段，并有以下分支：

1. 大脑脚段(P1)
2. 中脑穿动脉（供应顶盖、大脑脚、Edinger-Westphal核、动眼神经核、滑车神经核)
3. 大脑脚间丘脑穿支（两组后丘脑穿动脉中的第一组)
4. 脉络膜后内动脉（大多从P1或P2发出)
5. 环池段(P2)
6. 脉络膜后外动脉（大多从P2发出)
7. 丘脑膝状体丘脑穿支（两组丘脑后穿动脉中的第二组)，供应膝状体和丘脑枕
8. 颞前动脉（与大脑中动脉的颞前支形成吻合)
9. 颞后动脉
10. 顶枕动脉
11. 距动脉
12. 四叠体段(P3)
13. 四叠体及膝状体分支供应四叠体
14. 胼周后动脉（压部)（与大脑前动脉的胼周支形成吻合)

颈外动脉

1. 甲状腺上动脉：第一前支
2. 咽升动脉
3. 舌动脉
4. 面动脉：其分支与眼动脉分支形成吻合（重要的侧支循环)
5. 枕动脉
6. 耳后动脉
7. 颞浅动脉
8. 额支
9. 顶支
10. 上颌动脉－最初位于腮腺内
11. 脑膜中动脉
12. 脑膜副动脉
13. 下牙槽动脉
14. 眶下动脉
15. 其他分支：远端分支可能与眼动脉分支在眶内形成吻合

3.4.3 脑静脉解剖
幕上静脉系统
见图19－4，血管造影片见561页
双侧颈内静脉(IJV)是颅内的主要引流静脉，其中以右侧为主。其他引流静脉包括眶静脉和椎静脉丛。板障静脉和头皮静脉可作为循环侧支，例如当上矢状窦阻塞时23。下面是引流至颈内静脉的各级静脉系统。

1. 岩下窦
2. 乙状窦
3. 岩上窦
4. 横窦（65％右大于左)
5. Labbe静脉（下吻合静脉)
6. 窦汇
7. 枕窦
8. 上矢状窦
9. Trolard静脉（上吻合静脉)：位于非优势半球的粗大的浅静脉（Labbe静脉则是在优势半球的更粗大的浅静脉)
10. 直窦
11. 下矢状窦
12. 大脑大静脉（Galen静脉)
13. 小脑前中央静脉（血管造影中的重要标记，见562页)
14. Rosenthal基底静脉
15. 大脑内静脉：在室间孔处由以下静脉汇合而成：
16. 室间隔前静脉
17. 丘纹静脉

海绵窦
传统教材把海绵窦描绘成一个有许多小梁的大静脉腔，灌注研究24及外科手术25均支持海绵窦是一个静脉丛的理论。

• 注入的静脉：
• 上、下眼静脉
• 大脑中央浅静脉
• 蝶顶窦
• 岩上窦、岩下窦
• 内容物
• 动眼神经
• 滑车神经
• 三叉神经眼支
• 三叉神经上颌支（经过海绵窦的神经中唯一不经眶上裂出颅的神经，其经圆孔出颅)
• 颈内动脉
• 外展神经：唯一不附于海绵窦外壁的神经
• 三角区(Parkinson三角)：上缘:动眼神经、滑车神经；下缘:三叉神经眼支、外展神经（手术进入海绵窦的解剖标志)27,28(P3007)