2012年神经外科医学高级职称考试复习资料(七)
表5-1 脑死亡的体格检查
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5．1成人脑死亡
多数国家现已将“脑死亡”作为死亡诊断的确切标准。美国总统委员会的原则如下1：
- 死亡诊断必须包括功能停止和心肺功能或全脑（包括脑干)不可逆的停止。
- 年龄小于5岁者，见131页儿童脑死亡
- 无下文中提到的的“合并情况”，如“…无脑功能停止6小时后恢复，需经临床检查和脑电图确认”A
- 巨大颅内肿瘤伴发脑疝或颅脑火器伤后的脑死亡可能比心脏骤停缺氧或不明原因的昏迷后的脑死亡更容易判断
- 犯罪导致的死亡，由于有法律诉讼因素，判断需谨慎，必要时应向司法部门咨询
脑死亡的标准
推荐1，2
A．脑干反射消失
1．眼部检查：
- 瞳孔固定：光反应消失（复苏后的情况应注意，见下)，瞳孔固定居中（4－6mm)，可散大B (达9mm)
- 角膜反射消失C
- 眼脑反射（玩偶眼)消失（颈椎病情不明时禁忌)：见122页
- 眼前庭反射（冷水实验)消失：床头抬高30度，一侧耳注入60－100毫升冰水（鼓膜穿孔时禁忌)。有任何眼球运动不能诊断脑死亡（见122页)，等待反应的时间至少为1分钟，试验另一侧需间隔5分钟或以上
2．刺激后咽部口咽（呕吐)反射消失
3．支气管吸痰无咳嗽反射
B．呼吸停止的测试即呼吸停止试验：脱离呼吸机后无自主呼吸D（检查延髓功能)。由于PaCO2增高使颅内压升高可导致脑疝和血管运动异常，此试验仅用于脑死亡比较肯定时的最后确认。
方法4，5
- PaCO2大于60mmHg仍无有效呼吸时说明脑死亡，（如PaCO2=60mmHg时无自主呼吸，更高的PaCO2时也不能使呼吸恢复，但严重的慢性梗阻性肺病和充血性心衰者不一定)
- 注意:脑电图不是必须检查,见129页推荐观察的时间
- 颈交感通路保留
- 角膜反射:刺激角膜(不是巩膜)闭眼
- 有效呼吸的定义是胸或腹部运动产生足够的潮气量,必要时可用呼吸量计3
- 试验时应防止低氧血症（可导致心率紊乱或心肌梗塞) 试验前纯氧通气15分钟
- 试验前调整呼吸机，使PaCO2≥40mmHg（可减少试验时间从而减少低氧血症的发生)
- 试验中，通过儿童吸氧管或14＃French吸痰管至气管隆凸水平，氧流量6升/分钟
- 正常通气开始平均时间在6分钟达PaCO2＝60mmHg（教科书中PaCO2上升速度为3mmHg/分钟，但实际约为3.7±2.34或5.1mmHg)，有时需长达12分钟
- 以下情况应立即停止试验：
- 有自主呼吸：不是脑死亡
- 明显血压下降
- 氧饱和度低于80％（脉搏血氧仪)
- 发生严重心率失常
- 如无自主呼吸，定期进行血气分析，特别是试验结束后。如PaCO2大于60mmHg2分钟后病人仍无自主呼吸，试验有意义，说明有脑死亡（如病情仍平稳，几分钟内即可得到血气分析结果，在PaCO2＜60mmHg情况下可继续进行试验)
- 如PaCO2持续低于60mmHg，pO2正常，可稍微减低氧流量
C．运动消失
- 对中心性深部疼痛无反应
- 去大脑或去皮层体位或癫痫发作可否定脑死亡诊断
- 脑死亡状态下可能存在脊髓调控的反射性运动（包括足底屈肌反射、屈肌回缩、肌牵张反射6，甚至腹壁反射和提睾反射)，有时甚至出现一些复杂运动7，包括一侧或双侧上肢移向脸部8或坐起（Lazarus征9)，特别是低氧血症病人（脊髓缺血刺激上颈段未失活的运动神经元)。如完整的复杂运动存在，须仔细检查确认后方可诊断脑死亡10。
D．无合并情况（检查时可诱发脑死亡)
- 低温：内部体温应大于32.2℃，低于此温度，瞳孔可散大固定11，呼吸难以检测到，但仍有恢复的可能12
- 无可治疗的外源性或内源性中毒的证据，包括药物或代谢（巴比妥类、苯二氮卓类、眠尔通、甲喹酮、三氯乙烯、麻醉药、肝性脑病、高渗性昏迷等)。如有疑问，可根据情况，行各种检查包括药物浓度等（血、尿)。
- 休克（收缩压应≥90mmHg)和缺氧
- 刚刚复苏后：（休克、缺氧、和/或阿托品可使瞳孔散大固定)（阿托品的作用见131页)
- 戊巴比妥引起的昏迷病人（应在血药浓度≤10mcg/ml后观察)
- 临床确认试验（脑电图、血管造影、CRAG、脑干听觉诱发反应等，见下)不是必须的，但可协助诊断。
E．病人已符合脑死亡诊断标准到宣布脑死亡前，推荐观察的时间：
- 如有严重的不可逆性脑损伤（如巨大脑内出血)，一些专家认为一项脑死亡确认检查结合一项临床确认检查即可诊断
- 如不可逆病情明确，已经临床确认检查，须观察6小时
- 如不可逆病情明确，未经临床确认检查，须观察12小时
- 如诊断不清，未经临床确认检查，须观察12－24小时
- 缺氧性损害导致的脑死亡：须观察24小时（如果确认脑血流停止，可酌情缩短)
临床确认检查
脑血管造影
标准：颈总动脉分叉水平或Willis环无血流。上矢状窦充盈延迟。非常规应用，可用于疑难病例。
脑电图：
可在床旁进行，需要一定经验。不要检查脑干的脑电活动，但脑电静止（ECS)不能除外可逆性昏迷，需观察6小时以上。脑电图作为脑死亡确认检查只可用于无药物中毒、低温或休克的病人。
脑电静止的定义：无＞2uV的脑电活动，且：
- 记录装置远离头皮或参照电极≥10mm
- 安置8个头皮电极和耳廓参照电极
- 电极间电阻＜10,000欧姆（或阻抗＜6000欧姆)但＞100欧姆
- 灵敏度2µV/mm
- 记录时间常数0.3-0.4秒
- 刺激无反应（疼痛、声音、光)
- 记录时间超过30分钟
- 可疑病例重复检查
- 专家和有ICU脑电图检查经验的操作人员
- 操作环境中禁止使用电话
放射性核素脑血管造影（CRAG)
可在床旁用低能闪烁照相实施。不能测出细小的血流，特别是脑干的供血，因而除非有严重脑损伤（如巨大颅内出血)，CEAG的观察至少需要6小时。
下列情况可用于确认脑死亡：
- 有并发情况：如低温、药物中毒
- 严重面部损伤难以观察眼球运动
- 有严重慢性梗阻性肺病或充血性心衰，呼吸停止试验可能无效
- 需缩短观察时间，特别是器官移植
技术
闪烁照相机摄制头颈前后位
近端静脉一次注入20－30毫居里鍀99标记的血浆白蛋白或过锝酸盐0.5－1.5ml，或中心静脉，然后用30ml生理盐水冲洗
以2秒为间隔连续行约60秒动态系列成像
以400,000计数获得静态前后位和侧位像
无准确结果或与诊断不符需复查时，应间隔12小时
结果
脑实质无吸收呈“空颅现象”，颈动脉循环在颅底水平即告停止，大脑前动脉和中动脉分布区无吸收（“枝状烛台像”消失)。脑死亡病人也可出现硬膜静脉窦微弱的延迟显影13。
经颅多普勒3
- 早期收缩期可有小峰，无舒张期血流及返流（说明颅内压显著增高)
- 初期多普勒信号消失不能作为脑死亡的判断标准，因为有10％的病人颞窗消失
体感诱发电位
刺激正中神经时双侧的N20-P22反应消失
阿托品试验
脑死亡时，由于迷走张力消失,1mg阿托品不会影响心率（正常下阿托品使心率加快)。尽管阿托品一般不造成瞳孔扩大14,15，仍需在试验前检查瞳孔。
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