第二节 烧伤病人的护理*
★★【病理生理】烧伤的病理改变主要取决于热源温度及受热时间。
1.休克期：伤后6～8h渗出速度最快，36～48h渗出达高峰;48小时内最大的危险是低血容量性休克。
2.感染期：伤后48～72h，创面和大量分解产物、细菌毒素吸收入血引起全身中毒症状。
3.修复期：浅度烧伤能自行痊愈，深Ⅱ度、Ⅲ度留有不同程度瘢痕、畸形和残疾。
★★【临床表现】
1.烧伤面积
(1)手掌法：伤员本人5指并拢的手掌面积约为体表面积的1%，5指自然分开约为体表面积的1.25%。
(2)新九分法：11个9%+1%;3、3、3(头面颈)，5、6、7(双手、双前臂、双上臂),5、7、13、21(双臀、双足、双小腿、双大腿)，13、13(躯干)，会阴1%。
2.烧伤深度估计：三度四分法。I°、浅Ⅱ°为浅度烧伤，深Ⅱ°、Ⅲ°为深度烧伤。
(1)I°：又称红斑烧伤，伤及表皮，红斑、痛觉过敏、无水疱、不留痕迹。
(2)浅Ⅱ°：伤及表皮与真皮浅层，水疱疱壁薄，疼痛剧烈，有色素沉着无瘢痕。
(3)深Ⅱ°：伤及真皮层，水疱疱壁厚，痛觉迟钝，有拔毛痛，留瘢痕。
(4)Ⅲ°：伤及皮肤全层及皮下、肌肉或骨骼，无水疱，痛觉消失，皮革样或炭化焦痂。
3.烧伤严重性程度
(1)轻度烧伤：Ⅱ°面积<9%
(2)中度烧伤: Ⅱ°面积10～29%或Ⅲ°面积<10%
(3)重度烧伤：总面积30～49%，或Ⅲ°10%～19%，或合并休克、吸入烧伤、较重的复合伤。
(4)特重烧伤：总面积>50%，或Ⅲ°>20%，或已有严重并发症。
4.吸入性损伤：呼吸道烧伤。
★★【治疗要点】
1.现场救护：首先迅速脱离热源，冷水冲淋或持续冷敷。
2.烧伤处理
(1)保护烧伤创面，防止和清除外源性污染。
(2)防治低血容量性休克(液体疗法)：第1个24小时补液总量=(Ⅱ度、Ⅲ度)面积×体重(kg)×1.5+2000ml日需量;晶胶2:1;补液晶体首选平衡盐、林格液，胶体液首选同型血浆，Ⅲ度烧伤应输全血，生理需水量多用5-10%葡萄糖。
(3)防治感染：体表屏障丧失、肠道微生物、内毒素移位成为创面或全身感染的主要原因。
表现：病情突然恶化：神志淡漠或兴奋、谵妄;寒战高热(金黄色葡萄球菌感染)或体温不升(铜绿假单胞菌感染);脉搏和心率增快而血压降低、感染性休克;呼吸急促;创面骤然恶化;白细胞计数骤升或骤降。
防治：及时、积极纠正休克;深度创面及早切痂、削痂和植皮;合理应用抗生素，防止菌群失调或并发二重感染;加强支持治疗等。
(4)早期切痂植皮,促使创面愈合,降低致残率。
★★【护理措施】
1.吸入性损伤处理：保持呼吸道，吸氧浓度不超过40%，雾化吸入，注意补液量和速度防止急性肺水肿等。
2.休克期护理
(1)严密监测生命体征(大面积烧伤患者出现烦躁多由于血容量不足)、血氧饱和度、pH等。
(2)监测每小时尿量：维持婴儿10ml/h、小儿20ml/h、成人30ml/h以上、老人心血管疾病20ml/h。
(3)观察输液疗效：神志清醒、收缩压>90～100mmHg、脉率<100次/min、CVP6～12cmH2O，成人尿量30～70h/h(儿童20～50ml/h、婴儿1ml/Kg.h)，电解质正常，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等。
3.创面护理
(1)包扎疗法：适用于小面积或肢体部位烧伤;Ⅱ度水疱保留或空针抽液，破裂水疱囊及异物及时清除，创面使用1%磺胺嘧啶银糊;抬高肢体和保持功能位;敷料呈黄绿色立即暴露疗法。
(2)暴露疗法：适用于头面颈、会阴部位等特殊部位;重点是保持创面干燥，促使痂皮早日形成。暴露疗法环境要求：室温28～32℃、湿度70%;随时吸净创面渗液;约束肢体防止抓伤;焦痂2%碘酒涂擦2～4天，4～6次/天;定时翻身避免创面受压等。
【例题】
1.大面积烧伤休克患者出现烦躁不安，多由于
A 疼痛
B 心理因素
C 早期毒血症
D 血容量不足
E 中枢神经系统异常
正确答案：D
2.暴露疗法护理的重点是
A 定时局部消毒
B 全身使用抗生素
C 创面上无覆盖物
D 定期留渗液作细菌培养
E 保持创面干燥，促使痂皮形成
正确答案：E
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