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第二节 脑损伤

　　一、脑震荡(原发性脑损伤)*

　　★★★【临床表现及诊断】伤后意识丧失持续时间不超过半小时;面色苍白、出冷汗、血压下降、脉缓、呼吸浅慢等;逆行性遗忘;神经系统检查无阳性体征。

　　★★【治疗要点】卧床休息1～2周，镇静药和对症处理。

　　二、脑挫裂伤(原发性脑损伤)

　　★★★【临床表现及诊断】

　　1.意识障碍：脑挫裂伤最突出和症状，挫伤程度越重其意识障碍程度越重、持续时间越长。伤后立即出现昏迷，昏迷时间超过半小时，严重者长期持续昏迷。

　　2.局灶症状与体征：脑皮质功能区受损的症状和体征，如语言中枢受损失语。

　　3.头痛、呕吐。

　　4.颅内压增高与脑疝：继发脑水肿和颅内出血所致。

　　5.CT或MRI检查：显示部位、范围、脑水肿程度及有无脑室受压和中线结构移位等。

　　★★【治疗要点】发现脑疝征象及时开颅脑减压或局部病灶清除术。

　　三、颅内血肿(继发性脑损伤)

　　1.按症状出现时间分为：急性血肿(3天内出现症状)、亚急性血肿(伤后3天～3周内出现症状)、慢性血肿(伤后3周以上才出现症状)。

　　2.按血肿部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。

　　★★★【临床表现及诊断】

　　1.硬脑膜外血肿：脑膜中动脉破裂引起，大多属于急性型。意识障碍有3种类型：

　　(1)典型的意识障碍为伤后昏迷有“中间清醒期”;

　　(2)原发性损伤严重伤后持续昏迷进行性加重;

　　(3)原发性损伤轻，伤后无原发性昏迷，血肿形成后出现继发性昏迷。幕上血肿多有典型小脑幕切迹疝表现。

　　2.硬脑膜下血肿

　　(1)急性硬脑膜下血肿：脑实质血管破裂，伤后持续性昏迷或昏迷进行性加重，较早出现颅内压增高和脑疝症状。

　　(2)慢性硬脑膜下血肿：少见，好发于老年人，病程较长，慢性颅内压增高症状，可有智力水平下降、记忆力减退、精神失常等症状。

　　3.脑内血肿：常与硬脑膜下血肿同时存在，与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿症状很相似。

　　★【治疗要点】一经确诊断手术清除血肿并彻底止血。

　　四、颅脑损伤护理

　　★★★【护理措施】

　　1.现场急救：脑组织从伤口膨出，应在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再架空包扎，避免脑组织受压。其他同损伤现场急救。

　　2.一般护理

　　(1)体位：床头抬高15°～30°斜坡位有利于颅内静脉回流，昏迷者侧卧或侧俯卧位防误吸。

　　(2)营养支持：昏迷禁食、早期胃肠外营养;控制静脉补液液量(1500～2000ml)和钠盐(<500ml);伤后3天不能进食给予鼻饲。

　　(3)降温体温：降低室温、物理或药物降温。

　　(4)躁动护理：查明原因及时处理，切勿轻率给予镇静药，躁动不可强加约束。

　　3.保持呼吸道通畅：昏迷病人首要处理是保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道异物、呕吐物，吸痰;舌后坠放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开;保持有效吸氧，呼吸机辅助呼吸。

　　4.严密观察病情

　　(1)意识状态：反应大脑皮质和脑干功能状态，也是判断颅内压增高患者病情进展的首要指标。

　　通用格拉斯哥昏迷记分(GCS)：从睁眼、言语、运动三方面反应进行评分。最高分15分，神志清楚，8分以下为昏迷，最低分3分，分数越低则意识障碍越重(见表2-29-1)。

　　(2)生命体征：先测呼吸，再测脉率，最后测血压;两慢一高、进行性意识障碍是颅内压增高代偿性生命体征变化;下丘脑或脑干损伤出现中枢性高热;伤后数日出现高热继发感染。

　　(3)瞳孔：血肿侧瞳孔散大、对光反射消失是硬膜外血肿瞳孔变化特点;伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大、对光反应减弱或消失是小脑幕切迹疝表现;双侧瞳孔大小多变、对光反应差消失伴眼球运动障碍常是脑干损伤表现;双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直多为临终状态。阿托品、麻黄碱使瞳孔散大，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。

　　(4)锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫在受伤当时已出现，且不再继续加重;伤后一段时间出现或继续加重的血肿对侧肢体偏瘫、同时伴有意识障碍和瞳孔变换，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚。

　　(5)其他：剧烈头痛、频繁呕吐，躁动时无脉搏增快警惕脑疝形成。

　　5.减轻脑水肿降低颅内压。

　　6.术后护理要点：小脑幕上开颅术后健侧卧位或仰卧位，小脑幕下开颅术后侧卧位或侧俯卧位。

　　【例题】

　　1.脑震荡的表现是

　　A 进行性健忘

　　B 颅内压增高

　　C 意识障碍不超过30分钟

　　D 神经系统检查有阳性体征

　　E 脑脊液检查有红细胞

　　正确答案：C

　　2.“熊猫眼征”提示

　　A 颅中窝骨折

　　B 颅后窝骨折

　　C 颅盖骨骨折

　　D 颅前窝骨折

　　E 颅盖线性骨折

　　正确答案：D

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