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第三节 消化性溃疡

　　消化性溃疡是指发身在胃及十二指肠最为多见，分别称胃溃疡和十二指肠溃疡，与胃酸和胃蛋白酶的硝化作用有关。胃溃疡的好发部位为胃小弯、胃窦部;十二指肠溃疡好发部位为十二指肠球部，发生在十二指肠降部的溃疡为十二指肠球后溃疡。本病是常见病，临床上十二指肠溃疡比胃溃疡多见，男性多于女性。十二指肠溃疡好发于青壮年，胃溃疡发病年龄较十二指肠溃疡约迟10年。

　　一、病因及发病机制

　　损害因素和保护因素

　　1.幽门螺杆菌感染间接或直接使胃酸分泌增加

　　2.非甾体类药物

　　3.胃酸和胃蛋白酶：自身消化作用

　　4.其它遗传因素、吸烟、应激等因素有关。

　　发病机制：主要为胃十二指肠黏膜的自身保护因素(黏膜屏障、黏液屏障、前列腺素的细胞保护等)与损害因素(胃酸和胃蛋白酶的消化作用以及细菌感染、药物损伤等)之间的失衡。具体如下：

　　(一)十二指肠溃疡(DU)的发病机制

　　1.胃酸和胃蛋白酶的消化作用2.幽门螺杆菌感染

　　3.十二指肠球部黏膜相对脆弱4.遗传因素。

　　(二)胃溃疡(CU)的发病机制

　　1.十二指肠内容物反流2.幽门螺杆菌感染3.胃小弯处黏膜脆弱

　　4.其他因素生理及心理的应激均可引发溃疡。此外，烟酒刺激、饮咖啡、吃精制低纤维食物或刺激性食物等也都会导致溃疡的发病率增加。

　　二、临床表现

　　(一) 腹痛

　　具有三大特点：慢性过程、周期性发作、节律性疼痛。

　　1.部位胃溃疡多位于剑突下正中或偏左，十二指肠溃疡常在剑突下正中或上腹偏右。

　　2.性质多为隐痛、胀痛或烧灼痛。

　　3.范围手掌大小。

　　4.多数病人疼痛有典型的节律，与饮食关系密切胃溃疡疼痛常在进餐后1/2~1小时出现，持续1~2小时后逐渐缓解，下次进餐后疼痛复发，其典型节律为进食—疼痛—缓解。十二指肠溃疡病人疼痛为饥饿痛或空腹痛，其疼痛节律为疼痛—进食—缓解。临床上少数溃疡病人可无症状，称为“无症状性溃疡”，这类病人首发症状多为呕血和黑便。

　　(二)其他

　　反酸、暖气、恶心、呕吐等胃肠道症状。

　　(三)全身症状

　　可有失眠、多汗、脉缓等自主神经功能失调表现。胃溃疡因进食痛而影响进食，会导致营养不良、消瘦和贫血。十二指肠溃疡往往由于进食可缓解疼痛而频繁进食，体重可增加，但有慢性出血可弓J起缺铁性贫血。

　　(四)并发症

　　1.上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，其中以十二指肠溃疡并发出血较为多见。

　　2.穿孔是消化性溃疡最严重的并发症，多见于十二指肠溃疡，慢性溃疡穿孔多见于十二指肠后壁溃疡。

　　3.幽门梗阻分功能性梗阻和器质性梗阻。

　　4.癌变十二指肠溃疡极少发生癌变。胃溃疡发生癌变的几率在5%以下。临床上对年龄在45岁以上、疼痛节律改变或消失、经内科正规治疗4-6周症状无好转，表现有食欲缺乏、进行性消瘦、大便隐血试验持续阳性、贫血者应高度疑有癌变可能，应进一步作X线钡餐或胃镜检查确诊。

　　三、辅助检查

　　1.胃镜及活检检查是确诊消化性溃疡，评定溃疡的活动程度、有无恶变以及疗效评定的最佳方法，并能通过活检管道取活体组织作病理检查。

　　2，X线钡餐检查多采用气一钡双重造影，发现龛影是诊断溃疡的直接证据。

　　3.幽门螺杆菌检查

　　4.胃液分析：胃溃疡病人胃酸分泌正常或稍低，十二指肠溃疡胃酸分泌过多。

　　5.大便隐血试验活动期消化性溃疡常有少量渗血，大便隐血试验呈阳性。但应注意排除假阳性。

　　四、治疗原则

　　治疗原则：消除病因，控制症状，促进愈合，预防复发。

　　(一)一般治疗：生活要有规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。饮食原则是强调进餐要定时，避免辛辣、浓茶等刺激性食物和饮料。服用非甾体类药物者，应立即停用，以消除病因。

　　(二)药物治疗

　　1.抑制胃酸的药物

　　(1)抗酸药：中和胃酸，碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝餐后1小时服用水剂摇均、片剂嚼碎，避免与奶制品同服等。

　　(2)H2受体拮抗剂：抑制胃酸分泌，使壁细胞胃酸分泌减少，常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。餐中或餐后即刻服用。

　　(3)质子泵抑制剂(H+—K+—ATP酶抑制剂)PPI：具有最强有力的抑制胃酸分泌作用，有奥美拉唑(洛赛克)、兰素拉唑(达克普隆)、潘托拉唑;能使溃疡愈合快，疗程短，不良反应少。

　　2.加强胃黏膜保护作用的药物

　　(1)铋剂：胶体次枸橼酸铋(CBS)能与溃疡面渗出的蛋白质相结合，形成保护膜，并可杀灭幽门螺杆菌。此药可使大便变黑，铋有积蓄作用，不能长期服用，防止中毒。餐前0.5小时服用。

　　(2)硫糖铝：作用与CBS相同，能引起便秘，肾衰者不宜服用。餐前1小时给药

　　(3)前列腺素E：具有保护胃壁细胞、预防或减少溃疡复发的作用。

　　3.根除幽门螺杆菌Hp药物临床上采用联合用药的方法。用胶体铋剂或质子泵阻滞剂与阿莫西林二联合用，或再加用甲硝唑三联合用，疗程7天。

　　五、护理诊断

　　(一)疼痛上腹痛，与消化道黏膜溃疡有关。

　　(二)营养不良低于机体需要量，与疼痛导致摄人量减少、消化吸收障碍有关

　　(三)知识缺乏缺乏溃疡病防治的知识。

　　(四)焦虑与疼痛症状反复出现、病程迁延不愈有关。

　　(五)潜在并发症上消化道出血、胃穿孔。

　　六、护理措施

　　(一)休息

　　(二)饮食护理

　　宜选用营养丰富、清淡、易消化食物。急性活动期应少食多餐，以牛奶、稀饭、面条等偏碱性食物为宜。避免过饱胃窦部扩张增加促胃液素的分泌。忌食辛辣、过冷、油炸、浓茶等刺激性食物及饮料。

　　(三)心理护理

　　不良的心理因素可诱发和加重病情，而消化性溃疡的病人因疼痛刺激或并发出血，易产生紧张、焦虑不良情绪，使胃黏膜保护因素减弱，损害因素增加，使病情加重，故应为病人创造安静、舒适的环境，减少不良刺激;同时多与病人交谈，使病人了解本病的诱发因素、疾病过程和治疗效果，增强治疗信心，克服焦虑、紧张心理。

　　(四)疼痛护理

　　对病人解释疼痛的原因及机制，按疼痛特点指导缓解疼痛的方法，可采用局部热敷和针灸止痛等;夜间疼痛时，可指导病人加服制酸药。

　　(五)药物治疗的护理(见上红字)

　　(六)并发症的观察及护理

　　应定时测量生命体征，密切观察面色变化、腹痛部位、性质、时间与饮食、气候、药物、情绪等的关系;同时应注意观察呕吐物、粪便的量、性状和颜色，以利及时发现和处理出血、穿孔、梗阻、癌变等并发症。

　　1.大出血当出现大出血时应嘱病人卧床休息，并立即配合医生进行抢救，给予紧急输血、补充血容量、吸氧、止血等处理。

　　2.穿孔若出现穿孔应早期发现病情，立即给予禁食、禁水、胃肠减压、静脉输液等处理，争取在穿孔后6—8小时内明确诊断，及早手术。

　　3.幽门梗阻如发生幽门梗阻，严重者应立即禁食，给予胃肠减压、静脉输液和补充电解质，以维持水、电解质及酸碱平衡，必要时可每晚睡前用3%盐水作胃灌洗，准确记录出入水量。完全性梗阻，需手术治疗时，应立即配合做好术前准备。

　　七、知识宣教

　　(一)心理指导

　　指导病人了解紧张、焦虑的心理可增加胃酸分泌，诱发疼痛加重或溃疡复发以平时生活宜身心放松，胸怀宽广，保持乐观主义精神，促进溃疡愈合。

　　(二)饮食指导

　　指导病人定时进餐，不宜过饱。生活要有规律，避免辛辣、咖啡、浓茶等刺激性食物及饮料，有烟、酒嗜好者应戒除，因烟雾中的尼古丁可直接损害胃黏膜，使胃酸分泌过多而加重病情。

　　(三)活动与休息指导

　　1.根据病情严格掌握活动量，以不感到劳累和诱发腹痛、穿孔为原则，餐后避免剧烈活动，起床和人厕时动作宜慢，防止体位性低血压而晕倒损伤。

　　2.避免过度疲劳，要劳逸结合。夜间疼痛时加服一次制酸药，保证夜间睡眠。

　　(四)用药指导

　　1.指导病人服药方法、时间如制酸片剂应咬碎，餐后一至一个半小时服用，可增加疗效;保护胃黏膜药宜餐前服。

　　2.指导病人了解可能出现的药物不良反应如视力模糊、头痛、乏力、皮疹等，停药后会恢复正常。

　　(五)提高自我护理能力的指导

　　嘱病人坚持正规治疗、休息、饮食原则，不自行停止，禁用或慎用非甾体消炎药物，在秋冬或冬春变换季节时，注意保暖。定期门诊复查，如有疼痛持续不减、规律性消失、排黑便等应立即到门诊就诊检查。

　　例：下列不符合溃疡病临床表现的是：

　　A.胃溃疡多为食后痛

　　B.溃疡病疼痛均可位于剑突下正中

　　C.十二指肠溃疡不引起幽门梗阻

　　D.溃疡病大出血后疼痛减轻

　　E.溃疡病穿孔时可出现休克

　　答案：C

　　例：关于消化性溃疡疼痛特点错误的是：

　　A.长期性、周期性、节律性

　　B.胃溃疡疼痛位于剑突下正中偏左

　　C.十二指肠溃疡疼痛位于上腹部偏右

　　D.十二指肠溃疡疼痛常在进食后l/2-1小时出现

　　E.十二指肠溃疡疼痛时服抗酸药即能缓解

　　答案：D

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