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第四节 肝硬化

　　肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复地作用于肝脏，造成肝组织慢性、进行性、弥漫性损害，从而引起以门静脉高压和肝功能损害为主要临床表现的一种常见的慢性疾病。

　　一、病因

　　引起肝硬化的原因很多，我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒居多。

　　(一)病毒性肝炎主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染

　　(二)酒精中毒(三)工业毒物或药物(四)胆汁淤积

　　(五))循环障碍(六)遗传和代谢障碍(七)营养障碍

　　(八)日本血吸虫病(九)免疫紊乱(十)其它

　　二、临床表现

　　肝硬化的病程发展一般比较缓慢，临床分为肝功能代偿期和失代偿期。

　　(一)代偿期

　　症状轻，甚至无任何不适。早期以乏力、食欲不振较为突出，经休息或治疗可缓解。

　　(二)失代偿期

　　症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压引起的症状和体征。

　　1.肝功能减退的临床表现

　　(1)全身症状和体征：病人一般情况及营养状况差，消瘦乏力，面色灰暗，皮肤干而粗糙，常有不规则低热及浮肿。

　　(2)消化道症状：食欲明显减退，甚至厌食，上腹饱胀不适、恶心、呕吐等。稍进食油腻食物，可引起腹泻。半数以上病人有轻度黄疸，少数可有中或重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。

　　(3)出血倾向和贫血：轻者可有鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向，系肝脏合成凝血因子减少，脾功能亢进和毛细血管脆性增加所致。病人常有不同程度的贫血，是由于营养不良、胃肠失血以及脾功能亢进等因素引起。

　　(4)内分泌失调：肝脏对雌激素的灭活功能减退，雌激素与雄激素比例失调，在男性患者常表现为性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及****发育;女性病人有月经失调、闭经、不孕等。部分患者出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉血流区域;手掌大小鱼际和指端、指腹侧部位皮肤发红称为肝掌，认为均与雌激素增多有关。醛固酮及抗利尿激素增多致钠水潴留，对浮肿及促进腹水形成和加重起到重要作用。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。

　　2.门静脉高压的临床表现门脉系统阻力增加和门脉血流量增多，是形成门脉高压的发生机制。门脉高压症的三大临床表现是脾肿大、侧支循环建立与开放、腹水。

　　(1)脾肿大、脾功能亢进：白细胞、红细胞、血小板减少。

　　(2)侧支循环建立与开放：

　　①食管和胃底静脉曲张;常因腹腔压力增高、食物粗糙坚硬、损伤导致破裂大出血，休克。

　　②腹壁静脉曲张;

　　③痔静脉扩张。

　　(3)腹水：是晚期肝硬化最突出的临床表现。腹水形成与下列因素有关，：①门静脉高压②血浆白蛋白降低;③肝淋巴液生成过多;④抗利尿激素及继发醛固酮增多而引起水钠重吸收增多;⑤有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低。

　　三、并发症

　　(一)上消化道出血

　　为本病最常见的并发症。常突然发生，呕血量大，不易控制，可诱发肝性脑病，亦可造成失血性休克。

　　(二)感染

　　(三)肝性脑病：是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。

　　(四)原发性肝癌

　　(五)肝肾综合症表现为少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。

　　(六)电解质、酸碱平衡失调、门脉血栓形成

　　四、辅助检查

　　(一)血常规：失代偿期可有贫血，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少o

　　(二)尿常规：并发肝肾综合征时可有尿管型、蛋白尿及血尿。

　　(三)肝功能检查：失代偿期：ALT增高，白蛋白降低，球蛋白增高，凝血酶原时间延长、胆红素升高

　　(四)免疫学检查

　　(五)腹水检查：漏出液

　　(六)食管X钡餐检查可见食管下段或胃底静脉曲张。

　　(七)超声检查

　　(八)胃镜检查

　　(九)肝穿检查

　　(十)腹腔镜检查

　　五、治疗原则

　　(一)适当休息

　　(二)饮食：给予高热量、高蛋白质、高维生素、低盐易消化软食

　　(三)药物治疗

　　(四)腹水治疗

　　1.限制钠、水的摄人。

　　2.增加水、钠的排出。

　　(1)利尿剂：利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，故应小剂量、间歇用药，以免诱发肝性脑病等。

　　(2)导泻。

　　(3)放腹水加补充白蛋白。

　　3.提高血浆胶体渗透压。

　　4.腹水浓缩回输，多用于难治性腹水的治疗。

　　5.减少腹水生成例如腹腔—颈静脉引流

　　6.手术

　　7.肝移植

　　六、护理

　　(一)主要的护理诊断

　　1.营养失调低于机体需要量，与肝硬化所致的摄食量少及营养吸收障碍有关。

　　2.体液过多水肿、腹水与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关。

　　(二)护理措施

　　1.休息：增加肝脏血流量

　　2.合理饮食饮食原则为高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食。病人的能量来源应是以碳水化合物为主。蛋白质(肝性脑病除外)每天每千克体重1—1.5g，应选用高生物效价的蛋白质。补充足够维生素，尤应补充脂溶性维生素。戒烟酒，避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物。有腹水者应低盐或无盐饮食;血氨偏高者限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质的摄人量。

　　3.腹水的护理

　　(1)大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难。

　　(2)遵医嘱严格限制水、盐摄人。

　　(3)向病人解释发生褥疮的危险因素和早期表现，指导病人及其家属学会预防的

　　方法。

　　(4)准确记录每日出入液量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。

　　(5)协助腹腔放液或腹水浓缩回输。

　　4.皮肤护理

　　5.心理护理

　　七、健康教育

　　(一)心理指导

　　告诉病人在疾病早期积极针对病因治疗和加强一般。治疗，能使病情缓解及延长其代偿期。在失代偿期，积极对症治疗，尽可能帮助患者提高生活质量，改善其心身状态，以最佳心理状态积极配合治疗。

　　(二)饮食指导

　　切实遵循饮食治疗原则，以高热量、高蛋白、丰富维生素、适当脂肪且易消化饮食为宜。对病情严重或血氨偏高者，根据病情限制蛋白质的摄人;对于有腹水的患者，限制水、钠的摄人。此外，忌酒，避免进食粗糙、坚硬或辛辣的刺激食物，以防因曲张的食管、胃底静脉破裂而引起的大出血。

　　(三)休息、活动指导

　　代偿期宜适当减少活动，参加较轻的工作，避免劳累;病情加重或合并腹水、食管、胃底静脉曲张、肝性脑病时，应卧床休息，腹水者取半卧位。

　　(四)用药指导

　　按医师处方用药，勿擅自加减药物，教会患者观察药物疗效和不良反应。

　　(五)出院指导

　　护士应帮助病人和家属掌握本病的有关知识和自我护理方法，及时识别病情变化、药物不良反应，以便及时就诊。

　　例：肝硬化门脉高压症并消化道出血最常出现的并发症是

　　A.原发性腹膜炎

　　B.肝性脑病

　　C.急性心功能不全

　　D.肝肾综合征

　　E.多器官功能衰竭

　　答案：B

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