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第三节　护理

　　一、护理评估
　　1.健康史 了解引起休克的各种原因，如有无大量失血、失液、严重烧伤、损伤、各种严重感染等。
　　2.身体状况 评估休克症状、体征和辅助检查结果，重要器官功能，了解休克的严重程度。
　　（1）意识和表情：休克早期病人呈兴奋状态，烦躁不安；休克加重时表情淡漠、意识模糊，反应迟钝，甚至昏迷。若病人意识清楚，对刺激反应正常，表明循环血量基本补足。
　　（2）皮肤色泽及温度：评估有无皮肤口唇黏膜苍白，四肢湿冷；休克晚期可出现发绀，皮肤呈现花斑状。补充血容量后，若四肢转暖，皮肤干燥，说明末梢循环恢复，休克有好转。
　　（3）血压与脉压：休克时收缩压常低于90mmHg，脉压小于20mmHg。
　　（4）脉搏：休克早期脉率增快；休克加重时脉细弱，甚至摸不到。临床常用脉率／收缩压（mmHg）计算休克指数，指数为0.5表示无休克；＞1.0～1.5表示有休克；＞2.0为严重休克。
　　（5）呼吸：注意呼吸次数及节律。休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。当呼吸增至30次／分以上或8次／分以下，则表示病情危重。
　　（6）体温：大多偏低，但感染性休克病人有高热，若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，则病情危重。
　　（7）尿量及尿比重：是反映肾血液灌流情况的重要指标之一。每小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量不足。尿量大于30ml／h时，表明休克有改善。
　　3.辅助检查
　　（1）周围血检查：红细胞计数、血红蛋白值可提示失血情况。血细胞比容增高，反映血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增加，常提示感染存在。
　　（2）动脉血气分析：有助于了解有无酸碱平衡失调。动脉血二氧化碳分压（PaCO ₂）正常值为4.8～5.8kPa（36～44mmHg）。休克时，因肺过度换气，可致PaCO₂低于正常；若换气不足，PaC0₂明显升高。若超过5.9～6.6kPa（45～50mmHg）而通气良好，提示严重肺功能不全。PaCO₂高于8kPa（60mmHg），吸人纯氧后仍无改善，应考虑有急性呼吸窘迫综合征。
　　（3）动脉血乳酸盐测定：反映细胞缺氧程度，正常值为1.0～1.5mmol／L。休克时间越长，血流灌注障碍越严重，动脉血乳酸盐浓度也越高，提示病情严重，预后不良。
　　（4）血浆电解质测定：测定血钾、钠、氯等，了解体液代谢或酸碱平衡失调的程度。
　　（5）DIC的监测：测血小板、出凝血时间、纤维蛋白原、凝血酶原时间及其他凝血因子。血小板低于80×10 ⁹／L，纤维蛋白原少于1.5g／L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上时应考虑有DIC。
　　（6）中心静脉压：正常值为0.59～1.18kPa（6～12cmH ₂0）。低于0.49kPa（5cmH₂0）表示血容量不足；高于l.47kPa（15cmH₂0）表示有心功能不全；高于1.96kPa（20cmH₂0）则提示充血性心力衰竭。
　　（7）肺毛细血管楔压（PCWP）：正常值为1.06～1.59kPa（8～12mmHg）。小于0.8kPa反映血容量不足；增高提示肺循环阻力增加，大于4.0kPa（30mmHg）提示有肺水肿。
　　（8）心排血量（C0）和心脏指数（CI）：成年人正常值为4～6L／min。CI正常值为2.5～3.5L／（min·m ²）。休克时，C0多降低。但有些感染性休克时可增高。
　　4.心理—社会状况评估 病人及家属的情绪反应，心理承受能力及对疾病治疗及预后的了解程度。

　　二、护理措施
　　（一）补充血容量，恢复有效循环血量
　　1.专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。
　　2.建立静脉通路 迅速建立1～2条静脉输液通道。必要时进行中心静脉插管，可同时监测CVP。
　　3.合理补液 一般先快速输入晶体液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度。

　　4.记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24小时出入量以作为后续治疗的依据。
　　5.严密观察病情变化 每15～30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量＞30ml／h，提示休克好转。
　　（二）改善组织灌注
　　1.休克体位 将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量。
　　2.使用抗休克裤 抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压1次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。
　　3.应用血管活性药物 应用血管扩张药过程中，监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓度、慢速度开始，每5～10分钟测1次血压，血压平稳后每15～30分钟测1次，并按药物浓度严格控制滴速。严防血管收缩药物外渗，若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴注部位，患处用O.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。
　　（三）增强心肌功能
　　遵医嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷丙快速达到洋地黄化（O.8mg／d）。用药过程中，注意观察心率变化及药物的副作用。
　　（四）保持呼吸道通畅
　　1.观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人作深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张。遵医嘱给予吸氧，严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。
　　2.避免误吸、窒息：昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸。有气道分泌物时及时清除。
　　3. 协助病人咳嗽、咳痰：痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时清除，必要时给予雾化吸入。病情许可时，每2小时翻身、拍背1次。
　　（五）预防感染
　　1.严格执行无菌技术操作规程。
　　2.遵医嘱全身应用有效抗生素。
　　（六）调节体温
　　1.密切观察体温变化。
　　2.保暖 休克时体温降低，应予以保暖。一般室内温度以20℃左右为宜。切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要脏器的血流灌注进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。
　　3.库存血的复温 输血前应将库存血复温后再输入。
　　4.降温 感染性休克高热时，应予物理降温。必要时采用药物降温。
　　（七）预防意外损伤
　　对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏，以防坠床；必要时，四肢以约束带固定于床旁。