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第六章　重症病人的监护

第一节　重症病人的监测和护理

　　本节考点：
　　（1）血流动力学的监测和护理
　　（2）呼吸功能的监测
　　（3）其他系统及脏器功能的监护
　　ICU收治的疑难危重病种涉及多学科，主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，对收集的临床资料进行综合分析以做出正确诊断；及时预测和发现病人的病情变化和发展趋势，以采取有效的治疗措施，防止病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发病；经过适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。
　　（一）血流动力学的监测和护理（主要指标的正常值及意义）
　　1.血流动力学监测　是指根据物理学定律，结合病理和生理学的概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量、动态、连续地测量和分析，尤其是有创性监测，可以实时反映病人的循环状态，并可根据测定的心排出量和其他参数计算出血流动力学的全套数据，为临床诊断、治疗和预后的评估提供可靠的依据。临床常用的血流动力学参数如下：
　　（1）平均动脉压（MAP）：是指心动周期的平均血压，正常值70～105mmHg。MAP＝舒张压＋1/3（收缩压－舒张压）。结合其他血流动力学指标，能评估左心室泵血功能、器官和组织血流情况，有助于随时发现血压变化。
　　（2）中心静脉压（CVP）：是测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能的重要指标，正常值为6～12cmH₂0。CVP过低表示血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液。CVP过高提示输入液体量过多或心功能不全。使用呼吸机时，胸腔内压力增高，可影响CVP，故在测CVP时，应暂停使用呼吸机。
　　（3）肺动脉楔压（PAWP）：能比较准确地反映整个循环情况，有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足，正常值为0.8～1.6kPa。PAWP＞2.40kPa，说明血容量增加、左心功能不全、急性心源性肺水肿；PAWP＜2.40kPa是诊断急性肺损伤和ARDS的重要指标。
　　（4）肺毛细血管楔压（PCWP）：一般情况下，能较好地反映左心房平均压及左心室舒张末期压。PCWP＜0.8kPa，表示心脏前负荷降低，有效循环血容量不足，应参考血细胞比容及血浆胶体渗透压，选择不同输液补充；若PCWP＞2.40kPa，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWP降低，保护心肌功能，心排出量增加或维持不变。
　　（5）平均肺动脉压（MPAP）：正常值为1.47～2.0kPa。MPAP升高常见于肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功能不全；肺动脉瓣狭窄会出现MPAP降低。
　　（6）心排血量（CO）：指每分钟心脏的射血量，由心脏每搏排出量×心率而得，是监测左心功能的最重要指标，正常值为5～6L/min。其降低的原因为回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；升高的原因则是回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。
　　（7）每搏排血量（SV）：指一次心搏由一侧心室射出的血量。成年人在安静、平卧时，SV为60～90ml/beat。SV与心脏前负荷、心肌收缩力及后负荷有关。
　　（8）心脏指数（CI）：是指每分钟每平方米体表面积的心排血量，正常值为2.8～4.2L/（min·m²）。CI＜2.5L/（min·m²），提示可能出现心力衰竭；CI＜1.8L/（min·m²），则提示为心源性休克。
　　（9）体循环阻力指数（SVRI）：体循环阻力表示心室射血期作用于心室肌的负荷，是监测左心室后负荷的主要指标。当血管收缩剂使小动脉收缩或因左心室衰竭、心源性休克、低血容量性休克等原因使心搏血量减少时，SVR/SVRI均增高；相反，血管扩张剂、贫血、中度低氧血症可导致SVR/SVRI降低。
　　（10）肺循环阻力指数（PVRI）：是监测右心室后负荷的主要指标。正常情况下，肺循环阻力只是SVR的1/6。当肺血管病变时，PVR/PVRI增高，从而增加右心室后负荷。
　　（11）左室做功指数（LVSWI）：指左心室每次心搏所做的功，是左心室收缩功能的反映，正常值为45～60g·m/m²。当心肌收缩性降低时，表现为CI和LVSWI降低，提示可应用正性心肌力药物治疗，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助；而LVSWI增高则意味着耗氧量增加，适当应用}肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保护作用。
　　（12）右室做功指数（RVSWI）：指右心室每次心搏所做的功，是右心室收缩功能的反映，其意义与LVSWI相似，正常值为5～10g·m/m²。
　　2.监测血流动力学静脉置管病人的护理
　　（1）心理护理：监测血流动力学的静脉置管术属于有创性操作技术，病人缺乏有关导管穿刺注意事项等方面的知识，存在恐惧心理。穿刺前，应详细介绍置管目的、过程及配合方法，解除病人的心理顾虑，使其积极配合。
　　（2）预防感染：与导管相关的操作应严格按无菌技术进行。导管穿刺点应定期更换无菌敷料。若敷料被浸湿或污染应立即更换。
　　（3）固定并保持管腔通畅：妥善固定导管，各连接处紧密固定，防止脱开导致出血或空气进入。
　　（4）中心静脉导管（CVP）护理：每日更换输液管道，并准确记录24小时出入液量；不用于输血、静脉取血等用途。
　　（5）肺动脉漂浮导管测压期间的护理：严防因气体进入而引起气栓；经常检查肢体末梢循环情况，观察有无皮肤颜色、脉搏及微血管充盈程度的变化，若有异常应及时通知医生予以处理。测压后应监测和记录生命体征等的变化。
　　（6）拔管后的护理：局部加压固定后敷料覆盖。必要时用沙袋压迫。拔管后24小时内，应注意观察局部有无渗血及肢体肿胀等情况。
　　（二）呼吸功能的监护
　　主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。常用的呼吸功能监测参数如下：
　　1.潮气量（V_T）　指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量，与年龄、性别、体表面积及机体的代谢情况有关，个体差异较大，正常值为400～500ml（5～7ml/kg）。
　　2.肺活量（VC）　指平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量，正常值为65～75ml/kg。肺活量的主要临床意义是判断肺和胸廓的膨胀度。它与性别、年龄、呼吸肌力、肺弹性、呼吸道通畅程度密切相关。
　　3.无效腔气量/潮气量（V_D/V_T）　是判断肺泡的无效腔通气，即换气功能的指标，正常值为O.25～O.40。V_D/V_T增加，提示肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加、有效肺泡通气量减少而导致通气不足，产生缺氧和二氧化碳潴留。
　　4.肺内分流量（Q_S/Q_T）　插入右心飘浮导管后，吸纯氧15～20分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量，正常值为3％～5％，ARDS病人可高达20％以上。
　　5.常用血气分析指标
　　（1）血pH：氢离子活性的负对数，表示血浆酸碱度。成人动脉血pH正常为7.35～7.45。pH＜7.35乃酸中毒；pH＞7.45为碱中毒；但pH正常并不完全说明无酸碱平衡紊乱。
　　（2）动脉血氧分压（PaO₂）：指动脉血浆中物理溶解的O₂分子所产生的压力，正常值为10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。PaO₂能较敏感地反映机体氧合状态，故常以PaO₂降低程度作为低氧血症的分级依据。
　　（3）动脉二氧化碳分压（PaCO₂）：指动脉血浆中物理溶解的CO₂所产生的压力，是衡量肺通气和判断呼吸性酸碱紊乱的重要指标。正常值为4.53～6kPa（34～45mmHg）。PaCO₂增高表示呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒时呼吸代偿；PaCO₂则降低表示呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒时呼吸代偿。
　　（4）动脉血氧饱和度（SaO₂）：是动脉血中血红蛋白实际结合的氧量与所能结合的最大氧量之比，是反映肺功能状况的指标，正常值为96％±3％（96％～100％）。SaO₂的高低，取决于血红蛋白的质量。
　　（5）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）：SB指全血在标准条件（血氧饱和度100％，体温37℃，PaCO₂5.33kPa）下测得的血浆［HCO₃^－]。AB指在标准条件、隔绝空气状态下，血标本中HCO₃^－的真实含量。SB和AB的正常值均为22～27mmol/L。AB增高表示代谢性碱中毒或代偿性呼吸性酸中毒；AB降低表示代谢性酸中毒或代偿性呼吸性碱中毒。若AB＞SB，即PaCO₂＞5.33kPa，提示有CO₂潴留；若AB＜SB，即PaCO₂＜5.33kPa，提示有过度换气。
　　（6）缓冲碱（BB）：血液中缓冲碱的总和，正常值为45～55mmol/L，BB增高表示代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒肾脏代偿；BB降低表示代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒肾脏代偿。
　　（7）剩余碱（BE）：标准条件下，将1L全血滴定至pH为7.40所消耗酸或碱的量，正常值为±3mmol/L。BE负值增加，表明代谢性酸中毒；BE正值增加。表明代谢性碱中毒。
　　（8）阴离子间隙（AG）：指非测定的阴离子（UA）和非测定的阳离子（UC）浓度之差。正常值为16mmol/L。若AG增高提示体内有酸性物质堆积。
　　（三）其他系统及脏器功能的监护
　　1.中枢神经系统功能监护　重在观察病人意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等变化。对于颅脑损伤或手术后的病人，还应监测病人的脑血流图、脑电图或诱发电位、颅内压等变化。
　　2.肝功能监护　除应注意观察病人的神志改变、皮肤巩膜有无黄疸外，还应监测血谷丙转氨酶、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子等的变化。若病人出现嗜睡、烦躁、神志恍惚，甚至昏迷，或皮肤、巩膜黄染、腹水等临床症状和体征，应警惕病人有肝脏功能障碍或肝昏迷，应注意加强保肝治疗。避免使用有损肝细胞的药物。
　　3.肾功能监护　准确记录每小时尿量、尿比重、尿色及性状。创伤后尿液多为鲜红色，且逐渐变浅；若尿色呈深茶色，常提示病人有溶血现象；若尿液浑浊、且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白，应进一步检查。监测肾功能还应包括尿常规及血、尿生化指标的检查。若血尿素氮、肌酐持续增高、血肌酐清除率下降、血钾＞5.5mmol/L，尿钠浓度下降，应警惕有无急性肾衰竭发生；若尿素氮较肌酐升高更为明显、比值大于20，多为高分解代谢的结果。连续监测血清电解质水平，注意观察急性肾衰竭的进程。一旦出现高钾血症，应立即处理。