第二节 手术后病人的护理
本节考点：
（1）护理评估
（2）护理措施
手术后期是指病人自手术完毕回病室直至术后康复出院的阶段。
一、护理评估
（一）麻醉、手术方式和术中情况
了解病人采用的麻醉、手术方式、涉及的范围、大小及持续时间、术中出血量、补液量、安置的引流管等信息，便于术后观察和护理。
（二）目前病人状况
1.心理状况 评估手术后病人的心理反应，对手术后果的接受程度（如手术已致正常生理结构和功能改变者是否担忧对今后生活、工作及社交带来不利影响），以及对术后康复的认知和信心。
2.身体状况 密切观察病人的生命体征、意识水平、切口状况、引流情况以及不适主诉等。
3.辅助检查 血、尿常规、血生化检查、血气分析，必要时可行胸部X线摄片、B超、CT、MRI检查等，了解脏器功能恢复状况。
二、护理措施
（一）心理护理
应根据病人麻醉和手术的具体情况，做好病人的接收工作及病人和家属的解释工作。避免各种不良刺激，缓解不良心理反应，做好针对性的心理疏导；创造安静、舒适的病区环境，保证病人有足够的休息和睡眠，以利早日康复。
（二）观察生命体征
1.血压 大手术后或有内出血倾向者必要时可每15～30分钟测血压1次，病情稳定后改为每1～2小时1次；中、小手术后每小时测血压1次，直至平稳，并作好记录。
2.体温 体温变化是人体对各种物理、化学、生物刺激的防御反应。术后病人体温会略有升高，但一般低于38℃。1～2天后恢复正常体温升高。
3.脉搏 随体温而变化。失血、失液引起循环容量不足时，脉搏可增快、细弱、血压下降、脉压变小；若脉搏增快、呼吸急促，可为心力衰竭的表现。
4.呼吸 随体温升高而加快，有时可因胸、腹带包扎过紧而受影响。若术后病人出现呼吸困难或急促时，应先检查胸、腹带的松紧度是否适当，同时应警惕肺部感染和急性呼吸窘迫综合征发生的可能。
（三）体位
全麻尚未清醒者，取平卧位，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误吸入气道，清醒后且血压平稳者可取半卧位；椎管内麻醉者，应平卧6～8小时，以防因脑脊液外渗而出现头痛；局部麻醉者，可视手术和病人需求安置体位。颅脑手术后，无休克或昏迷，可取15°～30°头高脚低斜坡卧位；颈、胸部手术后，多采用高半坐卧位，便于呼吸和有效引流；脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位；腹部手术后，多采用低半坐卧位或斜坡卧位，既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又利于呼吸；腹腔内有感染者，若病情许可，应尽早改为半坐位或头高脚低位，以利有效引流。
（四）引流管护理
多置于体腔（如胸、腹腔等）和空腔脏器（如胃、肠、膀胱等）。随时观察引流是否有效，引流管是否通畅，有无阻塞、扭曲、折叠和脱落，并记录引流物的颜色、性状和量。乳胶引流片一般于术后1～2天拔除；单腔或双腔橡皮引流管放置的时间主要根据引流的目的而定，大多要1周内拔除。胃肠减压管一般在胃肠道功能恢复、肛门排气后，即可拔除。
（五）饮食
视手术方式、麻醉方法和病人的反应决定开始饮食的时间和种类：①局麻下实施手术，体表或肢体的手术，全身反应较轻者，术后即可进食；②蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者，术后3～6小时即可进食；③胃肠道手术，待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食，逐步过渡到半流食、普食。
（六）活动
原则上应该早期床上活动，并尽早离床活动，但有休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱或实施特殊的制动措施的病人则不宜早期活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少下肢静脉血流缓慢所致深静脉血栓形成，有利于肠道和膀胱功能恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。
（七）常见不适的护理（原因、预防及处理）
1.恶心、呕吐 常见原因为麻醉镇痛后的反应，待麻醉作用消失后自然消失；其次为颅内压升高、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低钾、低钠等所致。腹部手术后病人急性胃扩张或肠梗阻可出现不同程度的恶心、呕吐。应观察病人出现恶心、呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录；稳定病人情绪，协助其取合适体位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息；遵医嘱使用镇吐药物等。
2.腹胀 术后早期腹胀一般是胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。随手术应激反应的逐渐消退，胃肠蠕动功能恢复、肛门排气后，症状可自行缓解。若术后数日仍未排气，且伴严重腹胀，无肠鸣音，可能为腹膜炎或其他原因所致肠麻痹；若腹胀伴阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至有气过水音或金属音，警惕机械性肠梗阻。严重腹胀可使膈肌抬高，影响呼吸功能；亦可使下腔静脉受压，影响血液回流；还会影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合。预防：鼓励病人早期下床活动；开始进食者，不宜进食含糖高的食物和奶制品等。处理：持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠等；非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动的药物，直至肛门排气；已确诊为机械性肠梗阻者，在严密观察下经非手术治疗未缓解者，完善术前准备后再次手术治疗。
3.呃逆 原因可能为神经中枢或膈肌直接受刺激所致，大多为暂时性，有时亦可为顽固性。处理：手术后早期发生者，可经压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、短时间内吸入二氧化碳、给予镇静或解痉药物等措施得以缓解。如果上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端瘘导致的膈下感染，应作进一步检查并及时处理。
4.尿潴留 较为多见。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，及病人不习惯床上排尿等是常见原因。若病人术后6～8小时尚未排尿，或虽有排尿，但尿量甚少，次数频繁，均应在耻骨上区叩诊，若有浊音区，基本可确诊为尿潴留。处理：先应稳定病人的情绪；在取得病人合作，增加其自行排尿信心的前提下，若无禁忌，可协助其坐于床沿或站立排尿；听流水声、下腹部热敷、轻柔按摩；用镇静止痛药解除切口疼痛，或用氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩，都能促进病人自行排尿；上述措施均无效时，在严格无菌技术下导尿，第一次导尿量超过500ml者，应留置导尿管12天，有利于膀胱逼尿肌收缩功能的恢复。若有器质性病变（骶前神经损伤、前列腺肥大）者也需留置导尿。
（八）手术后并发症的预防及护理
1.发热 手术后病人的体温可略升高，一般不超过38℃，临床称之为外科手术热。但若术后3～6天仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。处理：应根据病情和术后不同阶段可能引起发热的原因加以分析；同时加强观察和监测，如血常规、胸部X线摄片、伤口分泌物的涂片和培养、血培养、尿液检查等，以明确诊断并对症处理；给予物理降温，必要时可应用解热镇痛药物；此外，保证病人有足够的液体摄入；及时更换潮湿的被服。 2.术后出血 主要原因有术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落、凝血障碍等。当伤口敷料被血液渗湿时应及时打开、检查，若发现血液持续性涌出或在拆除部分缝线后看到出血点，可明确诊断；体腔内出血因位置比较隐蔽、不易及时发现而后果严重。如胸腔手术后，胸引管内每小时血性引流液持续超过100ml，提示有内出血。当术后早期病人出现休克的各种表现或有大量呕血、黑便；或引流管中不断有大量血性液体流出；中心静脉压低于0.49kPa（5cmH2O）、尿量少于25ml/h，尤其是在输给足够液体和血液后，休克征象或实验室指标未得到改善、甚至加重或曾一度好转后又恶化，都提示有术后出血。预防：手术时务必严格止血，结扎规范牢靠，关腹前确认手术野无活动性出血点。处理：一旦确诊为术后出血，及时通知医师，迅速建立静脉通道，完善术前准备，再次手术止血。
3.切口感染 常发生于术后3～4天。切口有红、肿、热、痛或波动感等典型体征，伴有或不伴有体温升高、白细胞计数增高。处理：切口已出现早期感染症状时，采取有效措施加以控制，如勤换敷料、局部理疗、有效应用抗生素等；已形成脓肿者，及时切开引流，争取二期愈合。必要时可拆除部分缝线或置引流管引流脓液，并观察引流液的性状和量。
4.切口裂开 多见于腹部及肢体邻近关节处。主要原因有营养不良、切口缝合技术有缺陷以及突然增加腹压（如起床、用力大、小便，咳嗽、呕吐时）。往往病人一次腹部突然用力时，自觉切口剧疼和松开感。分为完全性（切口全层裂开，可有肠管和网膜脱出）和部分性（深层破裂而皮肤缝线完整）两种。
预防：①手术前后加强营养支持；②手术时用减张缝线，术后延缓拆线时间；③应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；④切口外适当用腹带或胸带包扎；⑤及时处理引起腹内压增加的因素，如腹胀、排便困难。处理：对切口完全裂开者，加强安慰和心理护理，使其保持镇静；禁食、胃肠减压；立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎；通知医师入手术室重新缝合处理。
5.肺不张 常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染者。临床表现为术后早期发热、呼吸和心率加快。患侧胸部叩诊呈浊音或实音。听诊有局限性湿啰音，呼吸音减弱、消失或为管样呼吸音，常位于后肺底部。血气分析示PaO2下降和PaCO2升高。胸部X线检查见典型肺不张征象。
预防：①术前锻炼深呼吸，戒烟及治疗原有的支气管炎或慢性肺部感染；②全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物；③术后取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物和口腔分泌物的误吸；④胸、腹带包扎松紧适直，避免限制呼吸的固定或绑扎；⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰，以利支气管内分泌物排出。处理：协助病人翻身、拍背及体位排痰，以解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀；鼓励病人自行咳嗽排痰；保证摄入足够的水分；全身或局部抗生素治疗。
6.尿路感染 常继发于尿潴留。感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎。前者主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难，尿常规检查有较多红细胞和脓细胞，一般无全身症状；后者以女性病人多见。主要表现为发冷、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌，细菌培养可明确菌种。预防：指导病人尽量自主排尿，预防和及时处理尿潴留是预防尿路感染的主要措施。处理：应用有效抗生素、维持充分的尿量和保持排尿通畅。
7.深静脉血栓形成 常发生于术后长期卧床、活动减少的老年人或肥胖者，以下肢深静脉血栓形成为多见。病人多有小腿或腹股沟区疼痛和压痛，体检示患肢凹陷性水肿，腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。预防：鼓励病人术后早期离床活动；高危病人，下肢用弹性绷带或穿弹性袜以促进血液回流；避免久坐；血液高凝状态者，可给予抗凝药物。处理：①抬高患肢、制动；②禁忌经患肢静脉输液；③严禁按摩患肢，以防血栓脱落；④溶栓治疗和抗凝治疗，同时加强出、凝血时间和凝血酶原时间的监测。
（九）健康教育
1.手术后病人
（1）饮食：告知病人营养素及水分的摄入直接关系到其代谢功能和术后康复。鼓励病人多进食易消化、高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的食物。若禁食时间较长，需提供肠外营养支持，以促进合成代谢。
（2）活动：根据病情轻重和病人的耐受程度循序渐进指导其活动：先床上运动，如深呼吸、足趾和踝关节伸屈、下肢肌肉交替松弛和收缩、翻身等；术后第3～4天可试行离床活动，沿床边坐、床旁站立、室内慢步行走，最后至户外活动。但休克、心力衰竭、出血、严重感染、极度衰弱及有制动要求者的活动，应根据其耐受程度而定。
（3）口腔卫生：术后病人因活动受限、生活自理能力下降、禁食期间唾液分泌减少、易致口腔炎症，故应注意口腔卫生，坚持每天两次用漱口水漱口，如口腔黏膜出现糜烂或小白点，及时进行真菌培养或涂片检查。
2.出院病人指导
（1）饮食：进食含有适宜热量、蛋白质和丰富维生素的均衡饮食。胃切除术后病人应少量多餐。
（2）休息和活动：注意劳逸结合，可进行散步等轻体力活动，以逐渐恢复体力；术后6周内不宜提举重物。
（3）服药和治疗：病人应遵医嘱按时、按量服用。为避免和延迟肿瘤复发、延长生存期，肿瘤病人。应坚持定期接受化疗和放疗。
（4）随诊和复诊：病人出院后若出现体温＞38℃、伤口引流物有异味、切口红肿或有异常腹痛、腹胀、停止肛门排便、排气等。应及时就诊。
一般病人于手术后1～3个月到门诊随访1次，通过系统体检，了解机体的康复程度及切口愈合情况。肿瘤病人应于术后2～4周到门诊随访，以制定继续治疗方案。
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