第七章 外科围手术期护理
围手术期是指从病人进入外科病房到手术后痊愈出院这段时期。分为三个阶段:手术前期、手术中期和手术后期。手术前期是指病人入院至进入手术室接受手术的时期;手术中期是指病人进入手术室至手术完毕返回恢复室或病房的阶段;手术后期是指病人自手术完毕回病室直至术后康复出院阶段。护士在围手术期的重要职责是:①手术前全面评估病人的身心状态,使病人具备耐受手术的条件;②手术中确保病人安全和手术的顺利实施;③手术后帮助病人尽快恢复各种生理功能,防治并发症,促进早日康复,重返家庭和社会。
手术类型按手术期限大致分为三类:①择期手术;②限期手术;③急症手术。
第一节 手术前病人的护理
本节考点:
(1)护理评估
(2)护理措施
手术前期是指病人入院至进入手术室接受手术的时期。
一、护理评估
(一)一般资料
年龄、性别、受教育程度、职业背景和宗教信仰等。
(二)生理状况
1.现病史 本次发病的时间、原因和(或)诱因、症状、体征和相关检查等。
2.健康史 既往史、家族史、遗传史、生育史、药物过敏史及可能影响手术伴随疾病的其他系统疾病,如循环、呼吸、消化、泌尿、内分泌、血液和免疫系统疾病等。
(三)心理状况
急症病人往往因起病急骤而缺乏心理准备,癌症病人拒绝面对现实,否认自己生病,而手术创伤常伴有剧烈疼痛和其他严重不适或功能障碍,所以病人心理矛盾突出,除表现为感情脆弱、情绪波动、依赖性增加外,最常见的心理反应为担忧手术效果、被误诊或误治、惧怕麻醉和手术、担心疼痛及术后并发症等,这些心理反应会随手术期限的临近而日益加重。因此,手术前应全面评估病人的心理状况,正确引导和及时纠正不良的心理反应,保证各项医疗护理措施的顺利实施。
(四)辅助检查
1.三大常规检查 血常规检查有助了解有无感染、贫血、血小板减少等现象。尿常规检查包括尿液比重和有无红、白细胞等对判断病情有重要作用。便常规检查可了解粪便颜色、性状和有无寄生虫虫卵、有无出血或隐血等,对判断消化道疾病有重要临床意义。
2.出、凝血功能检查 包括出、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等,出、凝血功能异常可导致病人术中或术后出血。
3.血液生化检查 包括肝、肾功能、电解质、血糖检查。如对血清谷丙转氨酶、直接或间接胆红素升高者,积极护肝治疗后方可手术;血清白蛋白<30g/L者,手术后发生并发症的危险性大且预后差,术前须予以纠正;糖尿病病人血糖控制不佳易影响术后组织愈合、可并发局部或全身性感染、增加心血管及肾脏并发症的发生率,术前应调整胰岛素等降糖类药物的用量。
4.肺功能、心电图检查 协助评估病人的心肺功能,有问题者,术前应积极予以药物控制。
5.影像学检查 胸部X线检查可了解肺部有无占位性及渗出性病变;B超、CT、MRI等检查可明确病变部位、大小、范围甚至性质,有助于临床诊断。
二、护理措施
(一)心理护理
病人入院时,应主动、热情迎接,并根据其性别、年龄、职业、文化程度、宗教信仰等个体特点,充分评估病人对疾病的认识程度、对手术和社会支持系统的期望值,用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性,介绍手术前、中和后的注意事项,还可邀请病区中手术成功的同种病例介绍其经验和体会。经常与病人交流和沟通,及时发现引起情绪或心理变化的诱因,对症实施心理疏导,建立良好的护患关系,以缓解和消除病人及家属焦虑/恐惧。
(二)身体准备
1.一般准备
(1)完善术前检查:向病人讲解检查的意义及注意事项,并协助其完成检查。
(2)排尿训练:术后病人因麻醉和手术的影响,加之不习惯在床上大小便,易发生尿潴留,术前应进行练习。
(3)呼吸道准备:主要是戒烟和进行深呼吸、有效排痰的锻炼。有吸烟嗜好者,术前2周戒烟,以免呼吸道黏膜因受尼古丁刺激分泌物过多而阻塞气道。如胸部手术者训练腹式呼吸;腹部手术者,训练胸式呼吸。
(4)胃肠道准备:择期手术病人于术前12小时起禁食,4小时起禁水,以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。腹部手术病人除急诊手术禁止灌肠外,于术前1日晚用肥皂水灌肠或使用开塞露,排空肠腔内粪便,以防麻醉后肛门括约肌松弛大便排出污染手术区及减轻术后腹胀。肠道手术病人,入院后开始少渣饮食,并于术前3天起口服肠道不吸收抗生素,行清洁灌肠,以减少术后感染的机会。胃肠道手术病人术晨留置胃肠减压。
(5)手术区皮肤准备:目的是清除皮肤上的微生物,预防切口感染。重点是充分清洁手术野皮肤和剃除毛发,范围大于约定切口的范围。
(6)休息:充足的休息对病人的康复起着不容忽视的作用。促进睡眠的措施有:①消除引起不良睡眠的因素;②创造良好的休息环境,保持病室安静、空气新鲜,温、湿度适宜;③在病情允许下,尽量减少病人白天睡眠的时间和次数。适当增加白天的活动量;④讲解可以通过缓慢深呼吸、听音乐等自我调节方法进行放松;⑤必要时遵医嘱使用镇静安眠药。
(7)其他准备:施行大、中手术者,术前做好血型鉴定和交叉配血试验;术晨测量生命体征,若病人有体温、血压升高或女性病人月经来潮时,及时通知医师,必要时延期手术;病人入手术室前取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰等;排尽尿液,估计手术时间长或拟行盆腔手术者,应留置导尿,使膀胱处于空虚状态,以免术中误伤;准备手术需要的物品。并随病人一同带入手术室。
2.特殊准备 除作好一般准备外,还应根据病人的具体情况作好特殊准备。
(1)营养不良:营养不良者常伴有低蛋白血症。抵抗力低下。易并发严重感染且对休克、失血的耐受性较差,还可引起组织水肿,影响术后切口愈合。若血清白蛋白在30~35g/L首先补充富含蛋白质饮食予以纠正。若血清白蛋白低于30g/L,则需静脉输注血浆、人白蛋白制剂等才能在较短时间内纠正。
(2)脑血管病:围手术期脑卒中不常见。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。近期有脑卒中病史者。择期手术至少应推迟2周,最好6周。
(3)心血管病:病人血压在160/100mmHg以下,可不必作特殊准备。血压过高者,应给予适宜的降压药物,使血压稳定在一定水平,但并不要求将血压降至完全正常后才手术。
对伴有心脏疾病的病人,施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。急性心肌梗死病史者6个月内不行择期手术。6个月以上且无心绞痛发作者,在严密监测下可施行手术;心力衰竭者最好在心力衰竭控制3~4周后再进行手术。
(4)肺功能障碍:危险因素常见为慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染等。术前需常规进行血气分析和肺功能检查,以评估病人对手术的耐受性;训练深呼吸和有效咳嗽,增加肺通气量;为避免呼吸抑制和咳痰困难。麻醉前给药量要适宜。
(5)肾疾病:麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。凡有肾病者。应作肾功能检查,合理控制饮食中蛋白质和盐的摄入量及观察出入量,尽可能改善肾功能。
(6)糖尿病:糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态,手术耐受性差。仅以饮食控制者无需特殊处理;原接受口服降糖药治疗者,应继续服用至术前晚;禁食病人静脉输注葡萄糖加胰岛素,将血糖控制于5.6~11.2mmol/L。
(7)肾上腺皮质功能不全:除慢性病人外。正在接受激素治疗或6~12个月内曾接受激素治疗超过1~2周者,肾上腺皮质功能都可能不同程度地受到抑制。应于术前2天开始使用氢化可的松。药物剂量应准确,给药时间选择在内源性激素分泌的高峰点(清晨8点为宜),可减少外源性激素对垂体抑制的副作用。
(8)皮肤护理:长期卧床、大小便失禁、消瘦或过度肥胖者,特别是老年病人,有压疮的危险。在病情允许的情况下。鼓励和协助病人离床活动,以促进血液循环;为行动不便者提供便器时,动作轻柔,病人坐便盆时间不宜太久,以避免局部皮肤损伤;对生活不能自理者,协助其每2小时翻身1次并按摩骨隆突处;对血流动力学不稳定者,翻身时动作要慢、幅度要小,避免剧烈的体位改变,并注意监测血压。以免发生体位性低血压;对大、小便失禁者,每次便后用水清洗肛周皮肤,并涂以凡士林,以减少粪便对皮肤的直接刺激,保持局部皮肤干爽和清洁,被服清洁、干燥,以防压疮发生。
(9)疼痛护理:详细评估疼痛的病因、诱因、部位、性质、持续时间及有无牵涉疼痛等,掌握病情动态变化的信息。向病人讲解减轻疼痛的方法,如取半卧位、应用放松技巧、分散注意力等方法。必要时遵医嘱肌内注射止痛剂。但诊断未明确前禁用止痛剂,以免掩盖病情。
(三)健康教育
1.饮食 术后组织的愈合需要有足够的营养物质,无论术前、术后都应进食富含蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物。
2.休息 劳逸结合,适当休息。保证充足睡眠。这样既可促进食欲、改善机体营养状况,又能增强免疫功能。
3.预防感染 预防上呼吸道感染。病人不随便离院外出;注意保暖,近期有呼吸道感染的家属和亲友尽量避免或减少探视,防止交叉感染。
4.预防术后并发症 病人在手术前应训练有效咳嗽和床上自行解尿;有吸烟嗜好者。停止吸烟2周等。