第八章 疼痛病人的护理
第一节 概 述
本节考点：
(1)概念
(2)疼痛对机体的影响
(3)治疗方法
一、概念
国际疼痛研究协会把疼痛定义为：与现存的或潜在的组织损伤有关联、或者可以用组织损伤描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。因此，疼痛是人对伤害性刺激的一种主观感受，是人的理性因素、情感因素和生理因素相互作用的结果。北美护理问题协会对疼痛的定义是：个体经受或叙述有严重的不适或不舒适的感受。
按疼痛程度分为轻微疼痛、中度疼痛和剧烈疼痛；按起病缓急分为急性和慢性疼痛；按疼痛部位分为浅表痛和深部痛；另外，还可按解剖部位分类。
二、疼痛对机体的影响
疼痛对人体会产生多方面不良影响，特别是术后疼痛是术后并发症和死亡率增高的相关因素之一。
1.对心血管系统的影响 疼痛会使机体的交感神经兴奋，血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的水平升高，使心率加快，心肌耗氧量增加，肾上腺皮质分泌醛固酮、皮质醇增加，同时激活肾素-血管紧张素系统，使得全身血管收缩，外周阻力增加，从而导致疼痛病人的血压升高、心动过速和心律失常。
2.对呼吸系统的影响 疼痛使骨骼肌活动增加，肺顺应性降低，通气功能下降，病人出现缺氧、二氧化碳蓄积、肺不张等。
3.对内分泌系统的影响 疼痛会引起多种激素的释放，产生相应的病理生理改变。肾上腺素、皮质醇、血糖素升高促使血糖增高，蛋白质、脂质代谢增强，易使病人发生负氮平衡、醛固酮、皮质醇、血管升压素升高使得机体水钠潴留，增加心血管系统负担，不利于机体康复。
4.对免疫系统和凝血机制的影响 疼痛相关的应激反应可致淋巴细胞减少，网状内皮系统处于抑制，使机体抵抗力降低；还可使血小板黏滞增强，功能降低，使机体处于高凝状态，导致血栓形成。另外，疼痛引起内分泌系统功能改变，也会引起免疫机制改变。
5.对胃肠道及泌尿系统的影响 疼痛引起交感神经兴奋，可反射性地抑制胃肠道功能，降低平滑肌张力，使病人出现腹胀、恶心、尿潴留等。
6.对情绪及行为的影响 病人会因疼痛而感到无助和焦虑，表现出退缩、抑郁、愤怒、注意力分散和失眠等，出现痛苦的表情、呻吟、甚至尖叫，常常会因担心疼痛而不敢活动。
三、治疗方法
1.药物治疗 诊断明确或术后病人主诉疼痛应积极控制。最好在疼痛发作前，遵医嘱给予药物。一般慢性疼痛病人需较长时间用药，为了维持血浆药物浓度在治疗水平，采取定时定量服用法为好。若疼痛发作时临时使用，往往需用较大剂量而维持时间较短。
临床常用药物治疗方法有：①解热消炎镇痛药：主要通过抑制体内前列腺素生物合成达到镇痛目的，镇痛部位主要在外周，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬（芬必得）等。用于解除头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛等效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效。②麻醉性镇痛药：通过与中枢神经的阿片受体结合而产生镇痛效果，如吗啡、哌替啶、芬太尼、可待因、喷他佐辛等。用于急性剧痛和生命有限的癌症晚期，但这类药物很多有成瘾性。③催眠镇静药：常用的有苯二氮芥类（如安定、硝基安定和艾司唑仑等），还有苯巴比妥类药物。此类药物反复应用后，易引起依赖性和耐药性。④抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平治疗三叉神经痛有效。⑤抗忧郁药：因长期受慢性疼痛折磨，病人常常会出现精神抑郁、情绪低落、言语减少、行动迟缓等，故需用此类药物。常用的有丙咪嗪、阿米替林、多虑平等。用于治疗患肢痛和带状疱疹后遗神经痛。⑥癌症疼痛的药物治疗：现多主张采用三步阶梯给药方案。第一步，开始时选用非麻醉性镇痛药，一般用解热消炎镇痛药，如阿司匹林；第二步，随病情发展，改用弱麻醉性镇痛药，如可卡因；第三步，疼痛进一步加剧，上述药物不能控制的情况下，才选用强麻醉性镇痛药，如吗啡。还可采用复合用药以提高镇痛效果。
给药途径主要有口服、肌肉注射、静脉注射等方式，此外，近年来还出现了硬膜外给药方法。
一般以采用口服法较好，多用于门诊手术病人的术后镇痛，以及住院病人中采用与全身用药结合应用口服给药方法。术后病人的中、重度疼痛不宜采取口服给药方法，因为口服给药起效慢，作用时间长，并需要病人胃肠道功能正常等条件。
肌内注射比口服给药起效快，易于迅速产生峰值作用，是我国围手术期镇痛病人的主要给药途径之一。但药物脂溶性及局部血流情况可影响病人的血药浓度，而且因药物吸收时间和体内药代动力学等变化，病人的血浆药物浓度波动很大，不同病人之间应用同样药物，其药物浓度不同、峰值作用时间亦长短不一。此法将被逐渐静脉持续给药和按需止痛的方法替代。
静脉单次给药，血浆药物易于维持恒定，起效迅速，但药物在体内快速重分布，药效作用时间短，需要短时间内重复给药。连续静脉滴注可以维持恒定血药浓度达到更佳镇痛效果。应用输液泵持续泵入镇痛药，根据病人疼痛程度决定输注速度是关键的因素，维持给药速度，可以比较安全的达到血药浓度，持续无痛。目前常用的药物有芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼、普鲁卡因和利多卡因以及哌替啶等。
硬膜外给药法是近年来应用于疼痛治疗的一项新技术，主要阻断神经根及末梢达到镇痛效果，经硬膜外导管，通过可控制性微量泵持续给小剂量止痛药，简便而有效，尤适用于长期疼痛和术后的病人。
病人自控止痛法（PCA）可以使用多种镇痛药物，经不同途径（包括静脉、硬膜外腔）治疗术后疼痛。包括：①病人自控静脉镇痛（PCIA）：以阿片类药物为主；②病人自控硬膜外镇痛（PCEA）：以局麻药为主；③皮下PCA（PCSA）：药物注入皮下；④神经干旁阻滞镇痛：以局麻药为主。其优点：①镇痛效果好，镇痛用药剂量个体化；②用药总量少，不易过量，中毒反应少；③病人很少产生呼吸抑制；④有利于疾病康复；⑤病人可根据自己的疼痛强度调节给药剂量和给药时隔时间，有一种主动参与感。
2.非药物治疗 可采用心理支持及针刺止痛、推拿按摩、物理疗法等措施。
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