第三节 破伤风
本节考点:
（1）病因
（2）临床表现和诊断
（3）治疗要点
（4）护理措施
一、病因
破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰阳性厌氧梭状芽胞杆菌。破伤风杆菌经体表破损处侵入人体组织，并在缺氧的环境中生长繁殖，产生毒素引起感染。
破伤风杆菌不能侵入正常的皮肤和黏膜，但一切开放性损伤，如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的木刺或锈钉刺伤等，一旦形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境，均可能引起破伤风。如果同时存在其他需氧菌感染而消耗伤口内残留的氧气时，更利于破伤风的发生。
二、临床表现
1.潜伏期 平均为6～12天，最短24小时，最长可达数月。潜伏期越短，预后越差。
2.前驱症状 无特征性表现，全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、咀嚼无力、烦躁不安、打呵欠等。以张口不便为特点。常持续12～24小时。
3.典型症状 在肌肉紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，呈阵发性强烈痉挛。最初受影响的肌群是咀嚼肌，以后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群，膈肌和肋间肌。起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭；面肌痉挛可出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”；颈项肌痉挛时可出现颈部强直、头后仰、腰部前凸、足后屈，形成弓背，而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，共同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。呼吸肌群和腿肌痉挛可导致面唇青紫，呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。在肌肉持续紧张收缩的基础上，任何轻微的刺激，如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体，均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。
发作间歇期长短不一，每次发作持续时间由数秒至数分钟不等，发作时神志清楚。病程一般为3～4周。自第2周后，随着病程的延长，症状逐渐减轻。恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行为错乱等，但多数能自行恢复。
4.其他症状 少数病人仅有局部肌肉持续性强直，可持续数周或数月，以后逐渐消退。新生儿破伤风，因其肌肉纤弱而症状不典型，常表现为不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。
三、治疗原则
1.清除毒素来源 彻底清除坏死组织和异物，用3%过氧化氢溶液冲洗，敞开伤口，充分引流。
2.中和游离毒素 ①注射破伤风抗毒素，但若破伤风毒素已与神经组织结合，则难以起效，故应尽早使用。用药前应作皮内过敏试验。②深部肌内注射破伤风人体免疫球蛋白一次，早期应用有效。
3.控制并解除痉挛 是治疗的重要环节。目的是使病人镇静，减少对外界刺激的敏感性而控制并解除痉挛。包括保持环境安静，减少一切不必要的刺激，根据病情交替使用镇静及解痉药物。新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物。常用药物：10%水合氯醛20～40ml保留灌肠；0.1～0.2g苯巴比妥钠肌内注射；10～20mg地西泮肌内注射或静脉滴注，一般每日一次。病情严重者，可用冬眠1号合剂经静脉缓慢滴入，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠0.25～0.5g缓慢静脉注射，但需警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制；对于气管切开者，应用比较安全。另外，新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，应酌情使用洛贝林、尼可刹米等。
4.防治并发症 包括保持呼吸道通畅，给予支持疗法和应用抗生素。
四、护理措施
1.一般护理
（1）环境要求；将病人安置于隔离病室，保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪音，温度15～20℃，湿度约60%。治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静剂30分钟内进行，以免刺激打扰病人而引起抽搐。病室内的急救药品和物品准备齐全，以便及时处理一些严重的并发症，如呼吸困难、窒息等。
（2）保持静脉输液通路通畅：在每次抽搐发作后检查静脉通路，防止因抽搐致静脉通路堵塞、脱落而影响治疗。
（3）遵医嘱给予镇静、解痉药物并观察疗效。
（4）严格隔离消毒：破伤风杆菌具有传染性，为防止播散，应执行接触隔离，所有器械、敷料均需专用，使用后器械用0.5%有效氯溶液浸泡30分钟或用1%的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸汽灭菌。敷料应焚烧，用过的大单、布类等包好送环氧乙烷室灭菌后，再送洗衣房清洗、消毒，病人的用品和排泄物均应消毒。护理人员应穿隔离衣，防止交叉感染。
2.呼吸道管理
（1）保持呼吸道通畅：备好气管切开包，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物。如发生呼吸道梗阻，应立即通知医生行紧急气管切开。
（2）在痉挛发作控制后的一段时间内，给予雾化吸入，协助病人翻身、叩背，以利排痰，必要时吸痰，防止痰液堵塞。
（3）病人进食时注意避免呛咳、误吸。
3.加强营养 协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸；病情严重者，提供肠内、外营养，以维持人体正常需要。
4.保护病人，防止受伤
（1）防止病人坠床：使用带护栏的病床。
（2）采用保护措施：必要时使用约束带，防止痉挛发作时病人坠床和自我伤害；关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂和骨折；应用合适牙垫，防止舌咬伤。
5.严密观察病情变化 设专人护理，每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，根据需要测血压。病人抽搐发作时，要及时观察、记录抽搐的次数、时间、症状，并报告医生进行处理。准确、及时应用抗痉挛药物。注意痉挛发作前的征兆，以便及时加大药量，控制痉挛的发作。
6.人工冬眠护理 应用人工冬眠过程中，做好各项监测，随时调整冬眠药物的用量，使病人处于浅睡状态。
7.留置导尿管 保持持续导尿并给予会阴部护理，防止感染。
8.健康教育
（1）加强自我保护意识，避免皮肤受伤。
（2）出现下列情况应及时到医院就诊，注射破伤风抗毒素：①任何较深的外伤切口如木刺、锈钉刺伤；②伤口虽浅但沾染人、畜粪便；③医院外的急产或流产，未经消毒处理者；④陈旧性异物摘除术前。
（3）儿童应定期注射破伤风类毒素，以获得主动免疫。
（4）避免不洁接产，防止发生新生儿及产妇破伤风等。
例题：
外科感染的特点包括
A.多为混合感染
B.特异性感染占外科感染的大多数
C.大部分感染没有明显的局部症状和体征
D.往往不需要手术治疗
E.愈合后均不会出现患部功能障碍
『正确答案』A
破伤风病人的典型症状是在肌肉紧张性收缩的基础上，呈阵发性强烈痉挛。最初受影响的肌群是
A.面肌
B.咀嚼肌
C.颈项肌
D.膈肌和肋间肌
E.四肢肌群
『正确答案』B
冲洗厌氧菌感染伤口时可选用
A.2%碘酊
B.2%硝酸银
C.3%过氧化氢
D.10%氯化钠
E.1:1000苯扎溴铵
『正确答案』C
湘公网安备 43012102000043号