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第二节　全身性感染

　　本节考点:
　　（1）病因
　　（2）病理生理
　　（3）临床表现
　　（4）辅助检查
　　（5）治疗要点
　　（6）护理措施
　　全身性感染是指致病菌经局部感染病灶进入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素，而引起的严重的全身性感染症状或中毒症状。通常指脓毒血症和菌血症。脓毒血症是指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。血培养检出致病菌者，称为菌血症。

　　（一）病因
　　引起全身性感染的主要原因是致病菌的数量大、毒力强和（或）人体抵抗力下降。通常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤、开放性骨折、疖、痈、胆道感染、尿道感染、慢性体内长期置管和不适当地应用抗生素和激素等。
　　常见致病菌包括：①革兰染色阴性杆菌：常见有大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，其次为克雷伯菌、肠杆菌等。②革兰染色阳性球菌：常见为金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌和肠球菌。肠球菌则是人体肠道中的常驻菌，是引起肠源性感染的菌种之一。③无芽胞厌氧菌。④真菌：外科真菌感染中常见的致病菌是白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等，属于条件致病菌。常因持续应用抗生素，特别是应用广谱抗生素的情况下，真菌过度生长，成为继细菌感染后的二重感染；亦可因基础疾病严重，应用免疫抑制药、激素等，使机体免疫功能进一步削弱所致。

　　（二）病理生理
　　1.革兰阴性杆菌感染 革兰阴性杆菌所致的脓毒血症常较严重，多见于肠道、胆道、泌尿道感染和大面积烧伤时。此类细菌的内毒素及其介导的多种炎症介质可引起毛细血管扩张、通透性增加和微循环淤滞，导致有效循环血量减少。临床特点为全身寒战或间歇发热、四肢湿冷和“三低”现象（体温不升、低血白细胞计数、低血压），早期即可发生感染性休克，且持续时间长。
　　2.革兰阳性球菌感染 多见于痈、急性蜂窝织炎等。其外毒素能使周围血管麻痹、扩张，发热多呈稽留热和弛张热；病人面色潮红、四肢温暖；常有皮疹、腹泻、呕吐等。此类感染易经血液播散，可在体内形成转移性脓肿，较迟发生感染性休克。
　　3.无芽胞厌氧菌感染 约2／3厌氧菌感染伴需氧菌感染，两类细菌的协同作用，促使组织坏死，形成脓肿，脓液有粪臭味。
　　4.真菌感染 临床表现酷似革兰阴性杆菌感染，如寒战、高热、。神志淡漠、嗜睡，甚至休克。由于常同细菌感染混合存在，临床不易区别，容易漏诊。

　　（三）临床表现
　　脓毒血症和菌血症的临床表现常有许多相同之处和不同之处。
　　1.相同之处
　　（1）起病急、病情重、发展快，体温可高达40～41℃。
　　（2）头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗、贫血。
　　（3）神志淡漠或烦躁、谵妄、甚至昏迷。
　　（4）心率加快、脉搏细速，呼吸急促甚至困难。
　　（5）肝、脾可肿大，严重者出现黄疽或皮下出血、瘀斑等。
　　（6）白细胞计数增多。一般在（20～30）×10 ⁹以上，出现中毒性颗粒。
　　（7）代谢失调和肝、肾功能损害。
　　（8）严重者出现感染性休克、多器官功能障碍。但亦可因致病菌的菌种、数量、毒力和人体抵抗力的差异而有不同表现。
　　2.不同之处
　　（1）菌血症：一般起病急骤，在突然的剧烈寒战后，出现40～41℃的高热，因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖，体温每日波动在O.5～1.O℃左右，呈稽留热。眼结膜、黏膜、皮肤常出现瘀血点。血细菌培养常为阳性，不过由于抗生素的应用，有时可为阴性。一般不出现转移性脓肿。
　　（2）脓毒血症：突然的剧烈寒战后发生高热，但因细菌栓子间歇地进入血液循环，故寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期体温可正常，因而呈弛张热。病程多数呈亚急性或慢性。若发生转移性脓肿，多发生在腰背及四肢的皮下或深部软组织内，一般无明显的疼痛和压痛，不易被察觉，脓肿转移到其他内脏器官，可出现相应脏器脓肿的症状，如肺脓肿有恶臭痰，肝脓肿有肝大、压痛、膈肌升高等。在寒战、高热时采血送细菌培养常为阳性。

　　（四）辅助检查
　　1.血白细胞计数显著增高，常达（20～30）×10 ⁹以上，或降低、核左移、幼稚型增多，出现中毒颗粒。
　　2.不同程度的氮质血症、溶血；尿中出现蛋白、管型和酮体等肝、肾功能受损的表现。
　　3.寒战、高热时作血液细菌或真菌培养。血中培养出细菌或真菌是确立诊断的重要依据。但病人在接受抗感染治疗时，一次培养结果可能为阴性，因此应多次血培养，有助于提高阳性率，同时做药物敏感试验。
　　4.如脓液、胸腹水和脑脊液细菌培养获得与血培养相同的细菌时，则可确定诊断。
　　5.怀疑有转移性脓肿时，可借助X线、B超、CT检查以确定诊断。

　　（五）治疗原则
　　包括处理原发感染灶、控制感染和全身支持疗法。
　　1.及时处理原发病灶 清除伤口内坏死组织和异物，及时进行脓肿切开引流等。
　　2.尽早解除与感染相关的因素 如血循环障碍、梗阻等。原发感染灶不甚明确者，应全面检查，尤其注意一些潜在的感染源和感染途径。若疑有静脉导管感染，应尽快拔除导管并作细菌或真菌培养。
　　3.应用抗生素 ①在未获得培养结果前，根据原发感染灶的性质，及时、有效地联合应用足够剂量的抗生素；②根据细菌培养及药物敏感试验结果，调整有效抗生素；③对于真菌性脓毒血症，应尽量停用广谱抗生素，改用有效的、针对性强的抗生素，并全身应用抗真菌药物。
　　4.全身支持疗法 提高全身抵抗力，包括反复多次输新鲜血，纠正水、电解质平衡失调，补充维生素，进食高热量、易消化的食物。
　　5.对症处理 降温，抗休克治疗。

　　（六）护理措施
　　1.一般护理
　　（1）关心、体贴病人，给病人及家属心理安慰和支持。
　　（2）严格执行无菌技术，注意避免并发其他感染。
　　（3）营养支持，可通过肠内或肠外途径提供足够的营养，营养支持。
　　（4）病人卧床休息，提供安静、舒适的环境，保证病人充分休息和睡眠。
　　2.严密观察病人的面色和神志，监测生命体征等，及时发现病情变化。
　　3.监测体温变化 高热病人，给予物理或药物降温，以降低代谢消耗；在病人寒战、高热发作时，作血液细菌或真菌培养，以确定致病菌，为治疗提供可靠依据。
　　4.保证用药及时 根据医嘱，及时、准确地执行静脉输液和药物治疗，以维持正常血压、心排血量及控制感染。