第十二章 器官移植病人的护理
第一节 概 述
一、概念
将自体或异体的细胞、组织或器官，移植到身体的某一部位，以恢复被破坏器官或组织的解剖结构和功能，称为移植术。
1.细胞移植 指移植某种大量游离的、具有活力的细胞，采用输注到受者的血管、体腔或组织器官内的方法。其主要适应证是补充受者体内该种细胞数量的缺少或其功能的降低，如输注全血或浓缩红细胞，以治疗失血或贫血；骨髓与造血干细胞移植治疗白血病等；胚胎胰岛治疗胰岛素依赖型糖尿病；肝细胞移植治疗重症肝炎肝性脑病等。
2.器官移植 指移植脏器的全部或部分，保留其解剖学的外形轮廓和内部解剖的结构框架，带有主要供血和主干管道。器官移植属活体移植，在移植过程中始终保持活力，并在移植后较快地恢复其原有的生理功能。
3.组织移植 指某一组织，如皮肤、筋膜、肌腱、软骨、骨、血管等，或整体联合的几种组织，如皮肌瓣等的移植术。一般采用游离移植或血管吻合移植以修复某种组织的缺损。
二、分类
1.根据移植物来源分类提供移植物的个体称为供体，接受移植物的个体称为受体。
（1）自体移植：以自身的细胞、组织或器官进行移植，可永久存活。器官如原位植回称为再植，如断肢再植。
（2）同质移植：一卵双生的孪生兄弟或孪生姐妹，其组织器官相互移植，亦能永久存活而不产生排斥反应。
（3）同种异体移植：供体和受体属同一种族，如人的组织或器官移植给另一人，短时期内可存活，但以后有排斥反应，移植物不能永久存活。
（4）异种异体移植：以不同种族动物的组织进行移植，有强烈的排斥反应。
2.根据移植的方法分类
（1）游离移植：移植物从供体取下时，完全断绝与供体的各种联系，移植至受体后重新建立血液循环，如游离皮片移植。
（2）带蒂移植：是自体移植的一种方法，移植物从供体取下后，并没有完全脱离，尚有一部分相连，主要包括血管和神经，使移植物的存活率提高。等移植物在受体上完全建立血液循环时，再将蒂切断。如带蒂皮瓣、带蒂肌瓣、带蒂大网膜移植等。
（3）吻合移植：利用血管吻合技术，将移植物中的血管与受体的血管吻合，使移植器官即刻得到血液供应，如断肢再植、肾移植和肝移植等。
（4）输注移植：将具有活力的细胞输注到受体的血管、体腔或组织器官内的方法，如输血、骨髓移植、干细胞移植、胰岛移植等。
三、器官移植术前准备
（一）供者的选择
1.免疫学方面的选择 A、B、O型抗原和白细胞抗原，都是组织相容性抗原，这两类抗原在器官移植后的排斥中起决定作用，因此为防止超急性排斥反应，移植前必须检查：
（1）血型：A、B、O血型必须相同，不同血型的肾移植会引起超急性排斥反应。
（2）交叉配合与细胞毒性试验：交叉配合即受者与供者间血清与淋巴细胞的相互交叉配合；细胞毒性试验是指受者的血清与供者淋巴细胞之间的配合，淋巴细胞毒性试验必须小于10％或为阴性才能施行肾移植手术。
（3）混合淋巴细胞培养：将供者和受者的淋巴细胞放在一起培养，观察其转化率，如转化率低于10％，可以移植。因培养需5～7天，故仅适用于活体肾移植。
（4）人类白细胞抗原（HLA抗原）的血清学测定（HLA配型）：HLA-A、B和DR完全相符时，一年移植肾存活率高达93％；而HLA-DR相符，而HLA-A、B有一位点相符时，一年移植肾存活率高达89％；而如果HLA-A、B完全相符，HLA-DR位点不符时，一年移植肾存活率下降至70％。
2.其他方面的选择 供体年龄应在50岁以下，无心血管、肾和肝等疾病，并要求无全身性感染和局部化脓性疾病。
（二）移植器官的保存
器官移植要求移植有活力的器官，在常温下器官耐受缺氧时间很短，超过30分钟（肾超过60～90分钟）器官即可发生不可逆损害，失去活力，因此要延长移植器官活力必须迅速改变热缺血（在常温下无血液供应）为冷缺血（在低温下无血液供应）。常用快速低温灌注及保持低温。灌注液的电解质组成成分及其温度、渗透压、pH，灌注时的压力和流速极为重要，不符合要求都会带来不良后果。
保存方法：较简易方法是用4℃左右的特制灌注液（仿细胞内液）进行灌注，直至流出液清晰，脏器变成均匀的灰白色，然后轻轻放入第一个盛有4℃保存液的无菌塑料袋内，用消毒橡皮筋扎紧塑料袋口，再放入第二个无菌塑料袋内，用橡皮筋扎紧，最后存入有无菌冰屑的塑料盒内，此法效果好。此外，还有机器持续灌流法。
（三）受者的准备
除严格按照手术指征外，年龄在50岁以下，除需移植器官有病外，其他器官功能良好，无胃、十二指肠溃疡和全身性疾病，也无恶性肿瘤，一般情况应能承受大手术。
1.心理准备 当病人选择移植手术时，术前指导应帮助病人了解有关移植的基本知识，减少对移植的恐惧和不安，保证病人具有良好的情绪和精神。
2.一般准备
（1）术前1～2日，受者住隔离房间，避免交叉感染。
（2）术前1日进少渣饮食，术日晨禁食、禁饮。
（3）术前晚温盐水或温肥皂水灌肠1次，约600ml左右。
（4）术前晚为保证受者休息和睡眠，给予口服地西泮5.0～7.5mg。
（5）术日晨，测量体重并记录。
3.加强营养 应供给足够热量，鼓励受者进低蛋白、高糖类、高维生素的饮食，以增强抵抗力。
4.术前检查 除常规检查外，还包括肝、肾、心、肺和神经系统功能，肝炎病毒相关指标、HIV、水电解质的测定，尿、咽拭培养，钡餐检查，血型和HLA配型等。
5.防治感染灶 注意早期预防和治疗咽喉部和尿道等处的潜伏病灶。必要时，遵医嘱给予预防性应用抗生素。
6.免疫抑制药物的应用 根据植入器官和受者的需要而定。
（四）病室的准备
1.消毒隔离房间 手术前1日应将病室空气用甲醛或乳酸熏蒸消毒，室内物品器具用0.5％过氧乙酸擦拭干净，病室应朝阳，通风良好。
2.病室物品准备 摇床、软床垫、床头柜、椅、吸引器、氧气、血压表、听诊器、体温表、痰杯、紫外线灯、量杯等。
3.准备专用药柜，备齐抗生素、各种免疫抑制剂、抗排斥反应药物、白蛋白、速尿等。
4.按消毒隔离原则，准备好隔离衣、鞋、帽、口罩、洗手用消毒液。
5.准备监护仪器。
四、排斥反应
1.概念 同种异体移植的器官，在短期内可以存活，并具有一定功能，但一定时间后就发生坏死而失去功能。这是由于移植物对于受体而言是一种抗原，故可引起免疫反应。人体内除红细胞的抗原A和抗原B外，组织细胞膜上也存在着不同的抗原。这种抗原最初是从白细胞表面发现的，故称为人类白细胞抗原（简称HLA抗原）。移植物细胞表面的HLA抗原和受体的致敏淋巴细胞相遇，就会发生对抗而产生排斥反应。
2.分类
（1）急性排斥反应：移植后1～2周内即可出现。表现为发热，局部出现炎性反应，如肿胀、疼痛、白细胞增多、小血管栓塞、移植的器官功能减弱或丧失等。
（2）超急性排斥反应：在移植手术后24小时内或更短时间内发生，如误输异型血液，可在数分钟内即可发生溶血反应。这是因为体内早已具有对该种抗原的抗体，故一旦移植，反应很快发生。
（3）慢性排斥反应：在移植后数年内，移植器官的功能逐渐减退，最后功能完全丧失，增加免疫抑制剂也难奏效。
3.排斥反应的防治
（1）组织配型：排斥反应之所以发生，是由于供体和受体细胞膜上抗原不同，如果受体和供体两者的HLA抗原完全相同，就不会发生排斥反应。现已发现HLA抗原有90多型，又发现红细胞抗原A和抗原B也广泛存在于各种组织中。因此配型是应首先选择血型相同者，其次进行组织配型试验。组织配型试验就是将供体和受体的淋巴细胞放在一起培养1周，另外以自体淋巴细胞培养进行对照。如果混合培养的淋巴细胞受到刺激变形。说明两者不能适应，不能作为供体；如果淋巴细胞不受刺激则表示组织配型相同，移植有可能获得成功。
（2）免疫抑制：除了自体或同卵双生的组织配型完全相同，移植后不发生排斥反应外，其他种类移植，很难找到与HLA抗原配型完全相同的，因此只能采用免疫抑制的方法来推迟排斥反应的发生，从而延长移植物的存活时间。
免疫抑制的方法主要是用免疫抑制药物，如硫唑嘌呤、肾上腺皮质激素类药物、抗淋巴细胞球蛋白、环磷酰胺等。这些药物长期应用都有一定副作用和毒性，应按照医嘱谨慎使用。另外，X线照射也有免疫抑制的作用。
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