第二节 肾移植
肾移植的治疗原则是首先做好受者与供者的选择和评估及术前的各项准备，术中及术后要严格无菌操作，采用保护性隔离（保护性隔离是保护病人避免感染的有效方法），应用抗生素、免疫抑制药及全身的营养支持，防治术后并发症。
（一）护理评估
1.健康史 了解病人疾病发生、发展及治疗经过，有无其他慢性疾患。
2.身体状况
（1）症状和体征：评估病人的生命体征，注意有无高血压、水肿、贫血及营养不良等情况。了解病人肾压疼痛的性质、范围、程度及有无压痛等。注意评估病人有无其他部位感染病灶。
（2）辅助检查：了解术前常规及特殊检查结果，如各脏器功能凝血机制、血型、HLA配型等。
3.心理和社会支持状况
（1）心理状态：肾移植病人在手术前存在慢性病、手术病人的心理特征，包括抑郁、悲观、消极、意志力下降等。应通过术前评估提供有效的心理护理。
（2）认知程度：病人对肾移植相关知识的了解程度及是否愿意接受亲属肾或尸体肾，对手术的期望程度。只有病人充分理解并愿意接受肾移植时，才能积极配合医护人员的治疗和护理。
（3）社会支持系统：家属对肾移植的风险、术后并发症的认知程度及心理承受能力；家属及社会支持系统对肾移植所需的昂贵费用的承受能力。
（二）护理措施
1.术前护理
（1）心理护理：受者在移植前的心理反应是否健康，往往影响移植后的身心状态。因此，应鼓励病人增强其战胜疾病的信心；
（2）协助病人做好术前各项检查，血型和HLA配型等；
（3）补充营养：病人进适量蛋白、高糖类、高维生素、低盐饮食，以增强抵抗力；
（4）术前准备：遵医嘱预防性应用抗生素，以及免疫抑制药物；
（5）术前1～2日将病人移至隔离房间，避免交叉感染；
（6）术前晚温盐水灌肠1次，约600ml，给予镇静药物，以保证充分的休息和睡眠；
（7）术日晨置导尿管，以便术中及术后观察每小时尿量；术日晨测量体重、体温和血压，并记录。
2.术后护理
（1）一般护理
1）将病人安置在空气层流无菌室，采取严格的消毒隔离措施，预防感染。
2）监测生命体征：及早发现感染及排斥反应。
3）卧位：病人取平卧位，肾移植侧下肢屈曲15°～25°，以减少切口疼痛和血管吻合口张力。
（2）尿液的观察和护理
1）尿色及质的观察：监测有无血尿、蛋白尿及糖尿。术后3～5天常有一定程度的血尿，属正常现象。如尿色深并伴有血块或新鲜出血，应密切观察病人的全身状况。
2）多尿的观察和护理：部分病人移植术后24小时尿量可达5000～10000ml以上，此期间应密切注意尿量，根据尿量控制补液量，做到“量出为入”，以维持机体水、电解质平衡。
3）少尿的观察和护理：移植术后尿量小于30ml/h，要密切观察病人的血压、脉搏，首先应排除血容量不足，如果在短时间内增加输液量，尿量略增，则为血容量不足。如尿量不增多，则应警惕发生肾后性梗阻、尿外渗、移植肾血管栓塞、急性肾小管坏死，急性排斥反应等情况。
（3）各种导管的护理：经常检查各导管是否通畅，保持引流管的正确位置，保持负压吸引管处于负压状态，以利于液体引出。
（4）饮食护理：术后肠蠕动恢复、排气后，可进流质饮食，并逐渐改为半流食、普食。其饮食应是高热量、低蛋白、各种维生素、低脂肪、低盐钡食。
（5）保持大便通畅：术后3天未排便者应给予少量缓泻药，以防因大便干结增加腹压，而造成移植肾血管破裂的严重后果。
（6）排异反应的观察及处理原则：密切观察病人是否有排异反应的迹象，并鉴定是超急、急性或慢性排异反应。排异反应表现：①体温突然升高；②移植肾区自觉胀痛；③尿量显著减少，体重增加；④血压升高；⑤B超发现移植肾明显肿大。对上述任何一项症状，都要及时报告医师，及时处理。
（7）肾移植并发症的预防及护理
1）感染：是肾移植术后最常见的并发症，也是造成病人死亡的主要原因。其主要是因为病人接受大量的免疫抑制药治疗，使机体对各种病菌的抵抗能力大大降低，极易引起感染。特别是肺部感染发生率最高。
2）出血或血肿：是肾移植早期最常见的并发症之一，出血部位常为皮下及肌层、血管吻合口、输尿管断端，多发生在术后1～2天内。表现为伤口渗血，负压引流管持续大量引流出鲜红血液，严重时出现移植肾区突然肿大及胀痛，继而血压下降，甚至休克。因此，手术后病人应平卧1周，并严密监测引流的颜色、性状、量及生命体征的变化。
3）消化道出血：多发生在急性排斥反应、用大量激素“冲击”治疗后。为防止消化道应激性溃疡出血，移植术后必须应用保护胃黏膜及抗酸类药物。
4）尿瘘：表现为肾移植术后，病人尿量减少，腹壁伤口有尿液外渗。一旦出现尿瘘，做负压吸引，保持伤口敷料干燥；留置导尿，保持导尿管通畅。尿瘘一般能自行愈合，如不愈合，则手术处理。 3.肾移植术后病人的健康教育要点
（1）终身服用免疫抑制药物。指导病人掌握服用药物的方法和剂量、注意事项及不良反应的观察。
（2）应加强预防与治疗感染。
（3）保护移植的肾脏免受外界的伤害。移植肾一般置于髂窝内，距体表较近，且无脂肪囊保护，故缺乏缓冲能力，在受外力挤压时极易挫伤。
（4）注意尿量、尿色的观察，定期进行尿蛋白、尿比重、血色素及肾功能的测定，注意有无慢性排异的发生。
（5）进行适当的锻炼，提高机体抗病能力，为恢复工作创造条件。
（6）定期复诊。一般出院后第1个月每周复查2次，第2个月每周复查1次，第3个月每2周复查1次，至术后半年每个月复查1次。若病情有变化，随时就诊。
湘公网安备 43012102000043号